La tunisie Medicale - 2014 ; Vol 92 ( n°03 ) : 219-223
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Résumé
Prérequis : La thrombocytopénie immune primaire (PTI) de l’enfant est une affection bénigne d'évolution le plus souvent favorable.

But : Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives du PTI chez nos malades et de proposer un schéma thérapeutique afin d’uniformiser la prise en charge du PTI de l’enfant dans notre région.

méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective à propos de 140 cas de PTI colligés dans les services de pédiatrie et d’hématologie de notre CHU, durant une période de 15 ans (1995- 2009). Nous avons étudié les données épidémiologiques, cliniques, biologiques, évolutives et thérapeutiques. Ont été traités les patients qui avaient un taux de plaquettes ≤ 20 000 et/ou qui avaient une hémorragie des muqueuses ou viscérale (86%).

résultats : L’âge moyen était de 6 ans 7 mois (3 mois -15 ans). Les manifestations hémorragiques étaient dominées par les hémorragies cutanées (100%), les épistaxis (32,9%) et les gingivorragies (25,7%). Les patients étaient traités soit par corticoïdes (79%), soit par l’association immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et corticoïdes (7%). L’évolution s’est faite vers un PTI aigu dans 94 cas (67%) et un PTI chronique dans 30 cas (21%).

Conclusion : Dans le PTI récemment diagnostiqué de l’enfant, la réponse sous l’association IgIV-corticoïdes est plus rapide que celle des corticoïdes seuls mais le coût élevé des IgIV associé à leurs effets secondaires nous incite à recommander les corticoïdes en courte durée en première intention.
Mots Clés
Article
La thrombocytopénie immune (PTI) primaire de l’enfant est un désordre auto immun caractérisé par une thrombopénie isolée (plaquettes < 100 000/mm³) en l’absence d’autres affections qui peuvent s’associer à une thrombopénie [1-3]. C’est une affection bénigne d'évolution le plus souvent favorable. La mortalité inférieure à 1%, est secondaire le plus souvent à l’hémorragie cérébro-méningée dont le risque est plus important au début de la maladie. La stratégie thérapeutique est adaptée à la gravité du syndrome hémorragique et/ou à la profondeur de la thrombopénie.
Sur le plan évolutif on distingue actuellement une réponse complète (RC) : plaquettes >100 000/mm3, une réponse (R) : plaquettes : 30000 -100000/mm3 et ayant au moins doublé le taux initial, enfin une non réponse (NR) : plaquettes <30000/mm3 ou un taux < au double du taux initial [1]. Les objectifs de notre travail étaient de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives du PTI chez nos malades et de proposer un schéma de prise en charge diagnostique et thérapeutique afin d’uniformiser la conduite à tenir devant le PTI de l’enfant dans notre région.

PATIENTS ET METHODES


Nous avons mené une étude rétrospective à propos de 140 cas de PTI dans les services de pédiatrie et d’hématologie du CHU Hédi Chaker de Sfax qui drainent tout le sud Tunisien, durant une période de 15 ans (1995-2009). Comme critères d’inclusion nous avons retenu tout purpura pétéchial et/ou ecchymotique et/ou syndrome hémorragique muqueux ou viscéral associé à une thrombopénie isolée. Nous avons exclu les thrombopénies secondaires à une autre pathologie hématologique ou auto-immune (LED, leucémies, thrombopathies...).
Nous avons analysé de façon rétrospective les dossiers et nous avons étudié les données épidémiologiques, cliniques, biologiques, évolutives et thérapeutiques. Nous avons évalué la gravité du PTI selon le taux initial de plaquettes (< 20 000/mm³) et la sévérité du syndrome hémorragique. Sur le plan thérapeutique, un traitement était indiqué chez les patients qui avaient un taux de plaquettes ≤ 20 000 et/ou qui avaient une hémorragie des muqueuses ou viscérale. Pour chaque patient, nous avons recueilli les numérations plaquettaires qui étaient faites et nous avons déterminé les délais d’ascension des plaquettes et leur normalisation (>100 000/mm3). Le PTI chronique était défini par la persistance de la thrombopénie au-delà de 6 mois.
Nous avons recueilli les données sur une fiche préétablie, puis nous avons analysé les résultats par un logiciel de type SPSS 15. Les statistiques descriptives ont été utilisées pour résumer les données. Les variables qualitatives ont été exprimées sous forme de fréquence, alors que les variables quantitatives ont été exprimées sous forme de moyennes et leurs écarts type. Les corrélations entre les variables ont été testées par le test de chideux. Le seuil de signification a été fixé à 0.05.

RESULTATS


Etude Epidémiologique
De 1995 à 2009, 140 cas de PTI ont été colligés. L’âge moyen était de 6 ans 7 mois (extrêmes : 3 mois et 15 ans). Nous avons noté une légère prédominance féminine : 75 filles (54 %) pour 65 garçons (46%). Les répartitions saisonnière et mensuelle ont montré un pic de fréquence au printemps (28,4%) et au mois de mars (17%). Les facteurs déclenchants recherchés chez tous les patients étaient retrouvés dans 44 cas (31%) à type d’infection récente (30%), essentiellement des voies aériennes supérieurs (15,7%) ; la varicelle (4,3%) et la vaccination par le DTC polio (1,4%). Le délai entre l’infection et la survenue du PTI était en moyenne de 14 jours avec de extrêmes allant de 8 à 20 jours.

Etude clinique
Le mode d’installation du PTI précisé dans 80 % des cas, était brutal dans tous les cas. Les manifestations hémorragiques étaient dominées essentiellement par les hémorragies cutanées sous forme de pétéchies ou d’ecchymoses (100%). Les épistaxis et les gingivorragies ont été notées dans 32,9% et 25,7% des cas respectivement. Une hémorragie cérébro-méningée a été signalée au moment du diagnostic chez 2 patients âgés de 11 et 13 ans (tableau 1).

Tableau 1 : Manifestations hémorragiques (notre étude)

Examens complémentaires
Le taux moyen des plaquettes de nos patients était de 25 000/mm³ avec des extrêmes allant de 1000/mm³ à 50000/mm³. Un peu plus que la moitié de nos patients (53%) avaient un taux de plaquettes inférieur à 10 000/mm³ et près de 70 % avaient un taux inférieur à 20000/mm³ (Figure 2). Le myélogramme a été fait chez la plupart de nos patients (86%). Il a montré une moelle riche avec des mégacaryocytes en nombre normal ou augmenté dans tous les cas en faveur d’une thrombopénie périphérique.

Tableau 2 : modalités thérapeutiques en fonction du taux des plaquettes et du syndrome hémorragique
voir tableau-2.jpg

Figure 1 : Répartition des malades selon l’âge (notre étude)


Figure 2: Taux initial des plaquettes /mm3 (notre étude)

Traitement

L’abstention thérapeutique était la règle chez 19 patients (14%). Les autres patients étaient traités soit par des corticoïdes (79%) ou par l’association immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et corticoïdes (7%). Cette association était indiquée en cas d’hémorragie cérébrale (2 cas) et hématémèse (8cas) (tableau 2). La prednisone était le corticoïde le plus souvent utilisé (95%) à la dose de 2 mg/kg/j pendant 2 semaines puis dégression sur 2 à 3 semaines. Aucun effet secondaire n’a été rapporté. La réponse complète (plaquettes >100 000/mm3) était obtenue chez 67% des patients en moyenne vers 2,3 semaines (extrêmes de 7jours et 8 semaines). Quant aux IgIV, elles étaient associées aux corticoïdes chez 10 patients. La dose globale des IgIV était de 2g/kg répartie en 2 à 4 jours. Une réponse a été obtenue dès J2 du traitement chez 5 patients et la réponse était complète dans 92% des cas en moyenne vers 2 semaines (extrêmes de 5jours et 3 semaines).

Evolution

Le PTI était aigu dans 94 cas (67%) et chronique dans 30 cas (21%). Un patient est décédé suite à une hémorragie cérébrale (0,7%). Quinze malades (11%) sont perdus de vue. Les facteurs de risque d’évolution vers un PTI chronique étaient essentiellement l’âge et le sexe féminin (tableau 3). Parmi les 30 patients qui avaient un PTI chronique, 14 patients ont eu une splénectomie après échec des autres thérapeutiques (Figure 3).

Figure 3 : Traitement et modalités évolutives du PTI chronique (notre étude)


Tableau 3 : Facteurs de risques d’évolution vers un PTI chronique (notre étude)


DISCUSSION

Le PTI est une pathologie fréquente chez l’enfant et d’évolution le plus souvent favorable. Le traitement reste indiqué en cas de syndrome hémorragique muqueux ou viscéral et/ou de thrombopénie profonde. La majorité de nos patients étaient traités par corticoïdes en première intention avec une évolution favorable. Certes le délai de réponse était plus long par rapport à l’association IgIV et corticoïdes mais le coût élevé des IgIV associé à leurs effets secondaires nous incite à recommander les corticoïdes en première intention en cas de PTI de l’enfant. Le PTI est la cause la plus fréquente des thrombopénies chez l’enfant [4]. Son incidence varie de 1 à 8/100000 enfants par an [4-8]. Typiquement, le PTI survient chez l’enfant d’âge inférieur à 10 ans avec une prédominance entre 2 et 10 ans. Le pic de fréquence se situe en moyenne entre 2 et 5 ans [7-9]. Nous avons constaté une légère prédominance féminine, mais habituellement le PTI de l’enfant touche aussi bien les filles que les garçons.
Quant à la répartition saisonnière, nous avons constaté une légère prédominance printanière, ceci a été également rapporté par plusieurs séries dans la littérature [4-6]. Les facteurs déclenchants étaient retrouvés dans notre série dans 31% des cas, à type d’infection récente (30%) ; et la vaccination par le DTC polio (1,4%). Dans la littérature les taux varient entre 62% à 27% [5, 11-12].
Sur le plan clinique, les manifestations hémorragiques étaient dominées dans notre série par le purpura cutané (100%), et les hémorragies muqueuses notées dans un tiers des cas. De même pour Pladys [11], le purpura cutané pétéchial ou ecchymotique est constant au moment du diagnostic. Alors que pour Lutz [6], 7 fois sur 10, il y a peu de signes cliniques cutanés et aucune hémorragie.
Il est admis en général qu’un myélogramme initial est inutile devant un tableau typique de PTI en cas de traitement par veinoglobulines ou d’abstention thérapeutique [4, 6, 10, 13].
Cependant, il est le seul moyen d’éliminer une leucémie aiguë devant une thrombopénie [12]. C’est pour cela que le myélogramme est réservé aux cas qui seront traités par corticothérapie et ceux qui présentent un tableau atypique de PTI.
Le myélogramme a été fait chez la plupart de nos patients (86%). Ce taux reste très élevé par rapport à celui rapporté par M. Le Meignen [12] dans la cohorte française effectuée dans les régions PACA et Corse, puisque 84,4% des enfants n’ont pas eu de myélogramme. La fréquence de cet examen pour les patients traités par IgIV varie selon les études entre 30-40% [6, 8, 14].
Sur le plan thérapeutique, les patients qui avaient un taux de plaquettes ≤ 20 000 et/ou qui avaient une hémorragie des muqueuses ou viscérale ont été traités dans notre série. Le choix du traitement par corticoïdes était dicté par l’efficacité de ce traitement et son faible coût. Le principe de traiter tout enfant ayant moins de 20 000 plaquettes/mm³, quel que soit le tableau clinique n’est pas unanime. D’après une étude américaine faite auprès des membres de l’Americain Society of Pediatric Hematology/Oncology [15], seulement 9 à 16% des médecins choisissaient l’abstention thérapeutique en première intention dans une telle situation en l’absence de signes cliniques de gravité. À l’inverse, une enquête en Angleterre en 2000 [16] révélait que 63 % des pédiatres hématologues prenaient en charge ces enfants sans instituer de traitement, suivant les recommandations rédigées en 1997 par la British Society of Hematology.
En Allemagne Sutor et al. [17] ont mené une étude afin de déterminer le traitement et l’évolution du PTI de l’enfant. Ils ont constaté que 83% avaient un taux de plaquettes < 20000/mm³ (dont 56% < 10000/mm³), mais qui n’avaient pas de manifestations hémorragiques sévères. Inversement le risque d’hémorragie sévère notamment cérébral est le plus souvent corrélé à un taux très bas de plaquettes le plus souvent inférieur à 10 000/mm3 [18].
Il nous parait ainsi logique de recommander le traitement chaque fois que le taux de plaquettes est inférieur à 10 000/mm3 ou en présence de manifestations hémorragiques sévères (Figure 4). Quant au traitement de première intention en cas de PTI récemment diagnostiqué, certaines études ont prouvé l’efficacité d’un traitement par des corticoïdes par prednisone ou prednisolone à la dose de 4 mg/kg/j pendant 4 à 7 jours avec une réponse de 72% à 88% des cas dans un délai de 2 à 7 jours [19-21]. Quant aux IgIV, données à la dose de 0,8-1g/kg/j, elles entrainent une réponse dans plus de 80% au bout de 1-2jours [12, 22, 23]. Mais leur coût élevé associé aux effets secondaires immédiats (céphalées, vomissements, nausées, fièvre) et au risque infectieux, nous incite à les recommander en deuxième intention après échec des corticoïdes ou en cas de PTI sévère mettant en jeu le pronostic vital avec des plaquettes <10000/mm3 et associées dans ce cas au méthylprednisolone et à la transfusion de plaquettes.
L’évolution vers un PTI chronique ou persistant a été notée dans notre série dans 21% des cas. Ce taux est comparable aux autres séries de la littérature (14,5% à 32,8 %) [8,12]. Dans la cohorte française effectuée dans les régions PACA et Corse, Le Meignen et al. [12] ont rapporté que l’âge supérieur à 10 ans et un chiffre de plaquettes plus élevé au diagnostic sont des facteurs de risque de passage à la chronicité. Dans notre série, deux facteurs de risque de chronicité ont été identifiés :
l’âge avancé et le sexe féminin. Selon la conférence de consensus de 2010 [1], le but du traitement du PTI chronique ou persistant de l’enfant est de maintenir un taux de plaquettes hémostatique avec le traitement de première ligne (exemple : traitement corticoïde court, IgIV, IV anti-D), et de minimiser l’utilisation prolongée de corticoïdes, mais les auteurs ne précisent ni le taux seuil de plaquettes à partir duquel il faut traiter ni le schéma thérapeutique.

CONCLUSION


Le PTI est une pathologie fréquente chez l’enfant et d’évolution le plus souvent favorable. Le traitement reste indiqué en cas de syndrome hémorragique ou de thrombopénie profonde. Bien que dans notre série, la réponse sous l’association IgIVcorticoïdes était plus rapide que celle des corticoïdes seuls, nous recommandons les corticoïdes en courte durée en première intention vu le coût élevé des IgIV associé à leurs effets secondaires.
Références
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