La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°012 ) : 869 -874
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Summary

Baground :Therapeutic approach of heart failure (HF) has evolved considerably to improve the prognosis that remains dark .The purpose of our study was to analyze the evolution of the  ejection fraction (FE) heart failure  and to identify predictors  factors of mortality and re-hospitalization.
Methods  Our study is prospective including 200 consecutive cases of HF patients with EF ≤ 40% during the period from 2012 to 2015. Clinical, para-clinical, evolultive  data were collected at admission and atb3 months. The main study  criteria is the occurrence of a major event:  cardiac death and   or rehospitalization for HF.  
Results :The mean age of  our patients was 56 + - 12. with male predominance.  Ischemic etiology was the main causes  (45%). All patients had  pharmacological treatment of HF , 88% patients were put on ACE inhibitors, 91% on beta-blockers(BB)  and 49% on spiranolactone, loop diuretics were prescribed in 95% of cases. The optimal dose was reached for the main molecules (IEC, BB and spiranolactone) only in  respectively  12%, 15% and 10% patients  . Myocardial revascularization was performed in 36 patients (40%). Among  the 45 patients with  valvulopathy   surgical treatment  was indicatetd for   _ patients(17%).  A  cardiac resynchronization theray   with defibrillator  was implanted in 30 patients, an automatic defibrillator without resynchronization was implanted   in 15 patients (7.5%). No patients  from our study  had  a cardiac  transplantation or rehabilitation.Hospital and  3-months  mortality was   5% and 17.5% respectively, .Hospitalization rate was 36% and was highest in the first three months after discharge.  The multi-variable analysis  revealed four independent mortality factors:  diabetes,  EF , ischemic etiology, and TAPSE.  Age, stage IV dyspnea, atrial fibrillation , and SLG <-12.were independent predictors  factors of rehospitalization
Conclusion : is a serious  disease associated   with  poor prognosis despite advanced therapeutics ;

Key - Words
Article

Introduction :
L’insuffisance cardiaque(IC )  représente un problème majeur de santé publique par sa fréquence et
 ses conséquences en termes de morbidité et de mortalité. Au cours des vingt dernières années,
l' approche thérapeutique de l’IC  a considérablement évolué permettant d’améliorer le pronostic
 qui reste sombre 
La stratification pronostique des patients est un enjeu majeur de la prise en charge de l’IC systolique.
Le but de notre étude était d’analyser l’évolution de l’IC à  fraction d’éjection (FE)  altérée et de dégager
 les facteurs prédictifs à  moyen terme  de mortalité  et de ré hospitalisation au cours de cette affection.
- Matériels et méthodes
Notre étude est prospective  ayant inclut   200 cas consécutifs de patients hospitalisés pour IC avec
 une FE altérée ≤ 40 % au service de cardiologie « Adultes » de l’hôpital la Rabta durant la période
 allant  du mois d’octobre 2012  au mois d’octobre 2015 .Ont été inclus les patients  âgés  de  plus
18 ans  ayant présenté une première poussée   d’ IC  avec FE ≤ 40 %, quelle que soit son  l’étiologie.
 Les patients avec une IC droite pure ou IC à fraction d’éjection conservée ou intermédiaire ont été
 exclus .   les critères de non inclusion était les patients qui ont subi un geste revascularisation 
myocardique (pontage aortocoronaire ou angioplastie)  ou un remplacement valvulaire au cours du suivi .
Les données cliniques, paracliniques, évolutives et les modalités thérapeutiques  ont été
recueillies à l’admission  et à 3 mois .
Le bilan pronostique comprend une évaluation clinique, un électrocardiogramme, bilan biologique ,
 une échographie cardiaque et un holter rythmique .
Le dosage de BNP n’as pas été réalisé  pas de défaut de réactif dans notre hôpital .
Une FE<30% ainsi qu’un strain longitudinal global(SLG) < -12 % étaient considérés comme des  signes
 de dysfonction sévère du ventricule gauche.
-L ’excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide (TAPSE) <12 mm  a éte fixé comme
 Valeur seuil  signalant une  dysfonction sévère du ventricule droit(VD) .
Le critère d’étude principal est la survenue d’un évènement majeur :décès d’origine cardiaque
(IC progressive et ou, mort subite) et /ou une  réhospitalisation  pour IC.
-Données statistiques :
 Nous avons calculé des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentage)
Pour  les variables qualitatives .Nous avons calculé des moyennes, et des écarts types et
 Déterminé  les valeurs  extrêmes pour les variables quantitatives. Les comparaisons des
 moyennes ont été effectuées a moyen du test « d’ANOVA » et du test t de « Student « pour échantillons
appariés. Les comparaisons des pourcentages
 ont été effectuées par le test du chi-deux de Pearson. Afin d’identifier les facteurs de risque directement
 liées à l’évènement, Nous avons conduit une analyse multi variée en se basant sur le modèle de la
 régression logistique. Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0.05.

Résultats
Les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la population globale ainsi que les données
 issues du bilan pronostique sont présentées dans le tableau 1.
L’étiologie de l’  IC  était ischémique chez  90 patients (45%) , valvulaire  chez 46 patients 
(23%) hypertensive chez 30 patients ( 15%)  et  une cardiomyopathie dilatée primitive chez
34 patients  (17%).
L’ensemble de la population  avait   bénéficié  d’un traitement pharmacologique de l’IC .Ainsi,
 88% patients étaient mis sous  inhibiteurs d’enzyme de conversion (IEC ) ,91 % sous bétabloquants
 et  49 % sous  spironolactone , les diurétiques de l’anse  étaient prescrits  dans 95% des cas.
 Mais la dose  optimale n’était atteinte  pour les principales molécules (IEC,BB et spironolactone)
 que chez respectivement  12%,15% ,10%  . Aucun patient n’était mis sous ivabradine car cette
molécule n’était  pas disponible  dans notre service durant  la   période de l’étude.
 Une revascularisation myocardique a été réalisé chez 36 patients (40%) , il s’agissait d’un
 pontage aortocoronaire chez 6 patients (17%)  et d’ une angioplastie coronaire chez 30
patients (82%) . parmi les 45  patients ayant une valvulopathie , une indication opératoire était posée
 chez 8 d’ entre eux  (17%). Un défibrillateur mutisite a été implanté chez 30  patients  ,
une implantation d’un défibrillateur automatique sans resynchronisation a été  effectuée
chez 15 patients(7.5%). Aucun patient de notre série n’avait  eu’une transplantation ou
une réadaptation cardiaque.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 30±3 jours [15-40]. Nous avons colligé durant
la période hospitalière, 10 décès d’origine  cardiaque  soit une  mortalité hospitalière de 5 %.
Le délai du décès était en moyenne de 19 ± 4  jours [15-25] . Pendant la période de suivi de 3 mois ,
25 patients étaient  décédés soit  un taux de mortalité à  3 mois de 17.5%  et  48 patients (24%)
 ont été réhospitalisés , le délai moyen de  réadmission  était de 45  ± 10  jours  [31- 89 ].   
le taux de réhospitalisation pour décompensation était maximal au cours des trois premiers mois
après la sortie et  était de  24%  ( figure 1 )  .
Les facteurs de décompensation étaient un   écart de régime chez 15 patients  , une infection broncho-pulmonaire chez  10 patients  et  une mauvaise observance du traitement chez 23 patients.
Tous les paramètres, cités dans la littérature, pouvant influencer le pronostic de
l’insuffisance cardiaque ont été étudiés par rapport à la mortalité et aux taux de ré hospitalisations à 3 mois . Tous les paramètres ayant montré un impact sur la mortalité en analyse univariée  (tableau2) ont été par la suite inclus pour une analyse multivariée (tableau 3,4).
L’analyse  multi variée  a révélé  quatre   facteurs  indépendants de  mortalité:  le diabète,
 la  FE<30% , l’étiologie ischémique, et le TAPSE<12mm
 L’âge, la dyspnée stade IV, la fibrillation auriculaire  et  le SLG<-12% .étaient des facteurs  prédictifs indépendants de réhospitalisation.
 DISCUSSION
Malgré  les progrès thérapeutiques, l’IC  reste une maladie grave , grevée  d’une lourde mortalité avec un pronostic sombre. Dans notre étude, la mortalité hospitalière était de l’ordre de 5%.Ce  taux  est comparable à celui rapporté  dans plusieurs registres (1,2)  où il varie de 4% à 7%. L’étude ALARM-HF (3) rapporte une mortalité hospitalière plus élevée (11%), à cause d’une proportion plus élevée de patients présentant un choc cardiogénique.
La mortalité à 3 mois était de l’ordre de 17.5 % dans notre étude. Elle est légèrement plus élevée que celle rapportée dans le registre korea-HF (4) (9.2%), et dans le registre ASTRONAUT (5 )(16%).   Ce taux de mortalité  plus élevé constatée dans notre série  pourrait etre expliqué par  une portion  plus élevée de patients adressés  en chirurgie cardiaque et ayant présenté des complications postopératoires responsables en grande partie des décès rapportés.  La mortalité de l’IC  est plus importante que celle de l’infarctus du myocarde et de plusieurs cancers (6).  D’après les données du « National Heart, Lung and Blood Institute » (7]), le taux de décès au 30ème jour, à 1 an et à cinq ans après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque étaient respectivement de 10.4%, 22%, et 42.3%.
L'IC réduit non seulement l'espérance de vie et la qualité de vie mais elle  est aussi à l'origine de nombreuses et longues hospitalisations. Plusieurs études ont analysé les évolutions du nombre d'hospitalisations et de ré hospitalisations pour insuffisance cardiaque au cours des 10 dernières années et toutes montrent une  augmentation rapide  (8,9). Les hospitalisations, du fait de leur fréquence et de leur durée, représentent une part importante du coût médical de l'insuffisance cardiaque. Les patients étaient   souvent hospitalisés plusieurs fois; Aux Pays Bas, 14 à 34% des insuffisants cardiaques étaient réadmis dans les 6 mois qui suivaient la première hospitalisation et parmi les patients âgés de 65 à 84 ans, 37% étaient réhospitalisés dans l'année dont 16% dans le mois suivant l'inclusion (10) . Le taux de réadmissions dans notre série était de 24 %  à 3 mois .  l’analyse  des taux  de ré hospitalisations à 6  mois et à une  1 année  feront  l’objet d’un  autre travail.
Ainsi, même si la mortalité globale de l’IC diminue, elle reste suffisamment importante à court et
 à long terme. Elle est de ce fait préoccupante et nous incite à dégager les facteurs pronostiques de
 décès  et de réadmission, afin de pouvoir proposer les interventions nécessaires pour diminuer
 cette morbimortaliéé . Il  est maintenant clairement établi que l’âge avancé est associé à
 une  mortalité élevée  dans beaucoup d’études (10,11)  cela a été rattaché souvent à l’augmentation
de  la comorbidité associée à l’âge avancée, bien que certaines études ayant tenu compte  des
 Comorbidités dans leurs modèles pronostiques ont mis en évidence un effet indépendant de l’âge
 sur  la survie(12). Dans notre étude l’âge était associé significativement à la mortalité en analyse
univariée  et était  un facteur indépendant de réhospitalisation en analyse multivariéé . 
Concernant le sexe, les résultats sont divergents. Ainsi, l’étude Framingham ( 13) et
 l’étude CIBIS-2(14)  ont montré que les femmes avaient un meilleur pronostic que les hommes,
notamment dans CIBIS-2. Dans SOLVD (15), au contraire, les femmes ont un plus mauvais
pronostic que les hommes. Dans notre population, nous n’avons pas mis en évidence de
 différence de survie  entre les deux sexes.  Il a été largement démontré que le diabète est
associé à un pronostic défavorable [16] qu’il soit de type 1 ou 2 ; Dans note série  il   était un
facteur puissant  indépendant prédictif de mortalité ou le risque de décès était 21 fois plus élevé
 chez les diabétiques..
Le stade NYHA  IV représente un facteur pronostique majeur défavorable sur la mortalité (17]).
 Ce facteur était associe associé  dans notre série, à la fois à la mortalité et à la  réhospitalisation.
La pression artérielle systolique élevée (18) a un impact pronostique bénéfique  majeur et parfois
linéaire sur la mortalité. Notre résultat vient en concordance avec ceux de la littérature .
Sur le plan électrique  même si plusieurs études ont mis en évidence l’impact pronostique
de la fibrillation auriculaire (19,20), il y a d’autres études qui ne l’ont pas constaté (21).
Dans notre étude également,  La fibrillation auriculaire  n’a pas eu d’impact sur La mortalité
d’insuffisance cardiaque mais elle  est révélée comme  un facteur indépendant de réhospitalisations .
Le dosage du BNP a fait largement ses preuves comme étant un élément diagnostique fiable
mais aussi un puissant facteur prédictif de  mortalité (22)  .Ce dosage n’as pu être effectué dans
 notre étude par défaut de réactif dans notre hôpital. L’hyponatrémie est un facteur biologique
majeur associé à une mortalité accrue (23) Ce ci  indépendamment de l’utilisation et de
 la dose de diurétiques prescrits.
 Dans notre étude, la natrémie était plus basse dans le groupe des patients décédés avec
 une différence significative.  L’insuffisance rénale  (24) constatée  aussi dans notre série est
 également  un  facteur de mauvais pronostic rapporté dans plusieurs publications.
 Les études sur les facteurs pronostiques échographiques, d’ailleurs très fréquentes et
en général concordantes, mettent en exergue de nombreux facteurs pronostiques péjoratifs majeurs :
 Le paramètre le plus performant  demeure la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
.De nombreuses études ont déjà confirmé l’importance pronostique de la FEVG dans l’IC (25,26).
Une diminution de la FEVG en dessous de 45% était corrélée dans l’étude CHARM(27)
à un pronostic cardiovasculaire péjoratif .Dans notre étude la FE<30%  était facteur indépendant  de mortalité.
A côté  de la FE , le SLG a été identifié comme facteur de mauvais pronostic dans plusieurs études (28) ].
 Il en est de même dans notre série ou il ressortait comme un facteur indépendant de ré hospitalisation .
La fonction du VD (29) et les pressions artérielles pulmonaires  (30) ont de même une valeur prédictive puissante sur la mortalité. Addetia (31) rapporte que l’amélioration des paramètres de la fonction VD est associée à une meilleure survie à 5 ans.  Dans notre étude ,  Le TAPSE et  l’onde S au doppler tissulaire  au niveau  du ventricule droit   étaient associés  à  un  mauvais pronostic  au cours de l’IC .
L’origine ischémique de l’IC est décrite comme un facteur pronostique défavorable dans de nombreuses études (32,33) et rapporté également dans notre série comme facteur indépendant de mortalité, même si d’autres études beaucoup plus rares ne confirment pas ce résultat (34).
Limites de notre étude  :
Notre travail s’est intéressé à étudier le pronostic à court  terme  des patients IC ,
d’autres travaux seraient intéressants  en visant une durée de suivi  à long terme  .
L’effectif  peu important de notre série  s’explique  par le fait qu’on  n’a pas  inclus les patients
ayant subi une chirurgie valvulaire  ou  un geste  de revascularisation interventionnel ou chirurgical 
 au cours du suivi  en  effet dans cette proportion de  sujets  ,  le pronostic  peut être modifié  après
procédure et constitue ainsi un biais de suivi .Une étude multicentrique est souhaitable  afin
 de pouvoir tirer des conclusions définitives.
Conclusion
 Malgré tous les progrès thérapeutiques, le pronostic de l’IC reste encore sombre d’où l’importance
de sa prévention  qui repose sur une prise en charge  précoce et efficace de la pathologie causale
avant la détérioration de la fonction ventriculaire gauche.

Tableau1 :Les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la population globale


    

Figure1 : répartition du taux des réhospitalisations pour IC en fonction des mois

Tableau2 :facteur prédictifs de mortalité à 6 mois en analyse univariéé


Tableau3 :facteur prédictifs de mortalité à 6 mois en analyse multivariéé


Tableau4 :facteur prédictifs de réhospitalisation à  6 mois en analyse multivariéé

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