La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°010 ) : 789 - 807
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Résumé

Contexte: Dans le cadre de sa stratégie de « Couverture Santé Universelle » (CSU), la Tunisie a procédé, après sa révolution, au calcul de ses Comptes de Santé (CS), d’une manière standardisée et interministérielle.
Objectifs : Décrire la structure actuelle du financement des soins en Tunisie, à travers les rapports des  CS, de 2012 à 2014, et évaluer sa conformité avec les principes de socialisation de l’assurance sanitaire.
Méthodes : Les données brutes des dépenses de soins ont été collectées par un groupe multi sectoriel chargé du calcul des comptes de santé, à travers une méthodologie développée par l’OMS. Sur la base de ces données, une dizaine d’indicateurs de monitorage du financement des soins ont été déterminés, dont particulièrement la proportion des dépenses de soins publiques (état et assurances), la proportion des paiements directs des ménages dans les dépenses totales des soins et la part des dépenses de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) dans le secteur privé.
Résultats : Au cours de la triennat 2012-2014, les dépenses totales de santé ont été de 7% de PIB. Les dépenses publiques de soins de santé n’ont pas dépassé 57% dépenses totales de santé, soit une proportion de 4% par rapport au PIB. Les ménages ont supporté, directement de leurs poches, 39% des dépenses courantes de soins. Environ la moitié des dépenses de la CNAM, a été débloquée pour le remboursement des consultations, des explorations et des hospitalisations dans les cliniques privées et des biens médicaux (médicaments et dispositifs médicaux) dans les officines du secteur libéral.
Conclusion :Le financement du système de soins en Tunisie de la post révolution a été caractérisé par une triade dangereuse pour sa survie, sa performance et son équité: des dépenses excessives par rapport à la croissance du pays, une contribution très élevée des ménages dépassant le seuil des dépenses « catastrophiques », et une dérive marquée de la politique sociale de la CNAM, en faveur du secteur privé. Ce profil témoignant de la faible socialisation du financement des soins, serait un facteur limitant de l’implémentation de la stratégie de CSU en Tunisie.

Mots Clés
Article


INTRODUCTION
La santé est un droit socio-économique, reconnu par les chartes et les déclarations internationales des droits humains (dont celle « santé pour tous » d’Alma Ata en 1946) et les constitutions de la majorité des pays démocratiques et en voie de démocratisation, sous pression de la culture triomphante de l’équité sociale, de la dynamique de la société civile et de la recherche translationnelle sur les systèmes de santé [1]. Ce droit devrait se manifester sur le plan opérationnel, par l’accès de tous les citoyens - indépendamment de leurs statuts (malade ou sain), revenus (élevé ou faible), résidence (urbaine ou rurale), sexe (masculin ou féminin) et catégorie d’âges (nouveau né ou personne âgée) - à un paquet essentiel de soins de santé promotionnels, préventifs, curatifs, de réhabilitation et palliatifs [2].
D’où la nécessité de la mise en place, du renforcement et de la consolidation des systèmes nationaux de santé, facilitant l’accès, selon un parcours de soins coordonné et prédéfini, aux activités de soins pertinents (par rapport à la charge de morbidité), efficaces (fondés sur les données de la science), efficients (meilleur rapport qualité prix), adéquats (conformes aux standards internationaux), et dispensés par des structures de proximité (décentralisées, polyvalentes et permanentes). Pour qu’il soit viable et soutenable, un tel système national de santé doit bénéficier à la fois des procédures organisationnelles et managériales assurant la gestion performante et participative, des structures, des équipements, des biens, du personnel de santé, ainsi que des ressources financières mobilisées et dépensées [3].
Au cours des dernières années, en conséquence de la transition épidémiologique et démographique, de la diversification des schémas d’offre de soins et des avancements des technologies médicales diagnostiques et thérapeutiques, la question du financement de soins de santé est devenue une thématique prioritaire de la réforme des systèmes de santé, indissociable des autres dimensions du débat technocratique, politique, ou sociétal sur l’accès aux soins de santé [4]. En Tunisie, dont la nouvelle constitution de 2014 en post révolution, a instauré le droit à la santé, un débat de démocratie sanitaire s’est récemment lancé, sur l’adaptation urgente du système national de santé d’une part avec les attentes de la population (dominées par l’accès aux soins globaux, continus, intégrés et de qualité), et celles des technocrates en sciences médicales, managériales et politico économiques, dont les paradigmes sont centrés respectivement sur la performance clinique, l’équité sociale, et la soutenabilité financière [5].
Tout au long d’un demi siècle de gestion du système de santé tunisien, suite à la création de l’Etat moderne, la question du financement des soins a été souvent peu étudiée, rarement évoquée et mal ressentie, par un fonctionnement classique de service public centralisé au niveau du Ministère de la tutelle, assurant dans une première étape, la triple mission de prestation, de contrôle et de payement des soins, et dans une deuxième étape, l’« opacification informationnelle », ayant accompagné le démarrage d’un processus de privatisation discret et déguisé, du secteur de la santé. Les différentes équipes des Ministères de Santé de la post révolution, avec des backgrounds sociopolitiques divergents, ont ressenti le besoin de la comptabilisation des dépenses de santé, et de l’orientation du Système National de Santé, vers le consensus révolutionnaire d’équité, de liberté et de dignité. Or, les données financières de soins de santé, en Tunisie, et durant plus d’un demi-siècle de pratique gestionnaire, ont été éparpillées entre des multiples ministères (Santé, Défense, Intérieur, ..), assurances (CNAM, mutuelles, …), secteurs (public, semi public, et privé), lignes des soins (première, deuxième et troisième), fonctions (ambulatoire, hospitalisation, ..),…. etc
A partir de l’année 2012, la politique actuelle de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), de Couverture Santé Universelle (CSU), a encouragé et facilité la conduite, en Tunisie, des calculs des Comptes Nationaux de Santé, dont la publication a été limitée à des rapports de consultation et à des présentations de clôture des missions [6]. Les objectifs de ce travail ont été d’une part, de décrire la structure du financement des soins à travers un tableau de bord stratégique, issu des rapports des « Comptes de Santé » en Tunisie de 2012 à 2014, et d’autre part d’identifier les stratégies de la socialisation du financement du système de santé tunisien, vers plus de solidarité, d’accès et d’équité, selon le modèle de la Couverture Santé Universelle.

MATERIEL ET METHODES
L’analyse du financement des systèmes de santé, repose sur les données économiques probantes, relatives à la masse des dépenses des soins (combien ?), à leurs sources (Qui ?) et à leur destination (où ?), communément appelées: « comptes de santé ». L’agrégation de ces comptes des soins, constitue une étape préliminaire et indispensable pour la planification stratégique et opérationnelle du système de santé, pour le monitorage de sa gestion et pour l’appui à sa performance. L’étude des caractéristiques financières et des flux financiers circulants, au cours d’une série d’années consécutives, fournit à tous les acteurs du système de santé (décideurs, managers, professionnels, élus, usagers) des informations utiles sur la politique sanitaire, l’équilibre budgétaire et le fonctionnement structural du système de soins.
En Tunisie, les comptes de santé ne sont pas calculés malheureusement, et à ce jour, d’une manière routinière, standardisée, régulière et actualisée, par une structure autonome, indépendante et spécialisée. Avant la révolution de 2010/2011, l’Institut National de la Santé Publique (INSP), a constitué, à deux reprises, des équipes de recherche pour la conduite de l’exercice des comptes de santé. La première étude a couvert les années 1997 et 1998 et la seconde a porté sur les années 2000, 2004 et 2005. Après la révolution de 2010/2011, un pôle d’économie de la santé a été mis en place au sein du Ministère de la Santé (au cours du mandat du Ministre de la Santé, le Professeur Mohamed Salah Ben Ammar), pour l’élaboration des comptes de santé et l’étude des questions relatives au financement des soins de santé, dans le cadre de l’orientation stratégique de l’OMS plaidant pour la Couverture Santé Universelle. Ce groupe multisectoriel a été initié à l’utilisation de la méthodologie préconisée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et ses partenaires, pour le calcul des comptes de santé des pays et leur comparaison, avec les données régionales et continentales [6].
Ainsi, le groupe des comptes de la santé a eu recours au logiciel HAPT, un logiciel développé par Health System 20/20, financé par l’USAID, communément appelé SHA (System of Health Accounts), pour le calcul automatisé des différents indicateurs et traceurs requis [7]. L’avantage de cette méthodologie est de permettre le croisement des données de différentes sources et à différents niveaux de classification.
Pour la constitution des comptes de la santé, le groupe d’étude a agrégé plusieurs types des données provenant des différents départements du Ministère de la Santé (Département de Pharmacie et des Médicaments, Direction des Soins de Santé de Base, Direction Générale des Structures de Santé, …), des autres Ministères de la Défense et de l’Intérieur, de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), des autres assurances et mutuelles de Santé du secteur privé, de l’Institut National de la Statistique (en ce qui concerne les dépenses des ménages) et de la direction générale des impôts du Ministère des finances et de l’économie.
Au cours de ce travail, les données des comptes de santé des années 2012-2014 (après validation par la commission de pilotage) ont été synthétisées d’une manière didactique et adaptées aux professionnels de santé (peu familiers avec la littérature économique). L’encadré n°1 rappelle les définitions opérationnelles des principaux indicateurs d’étude du financement des soins, selon l’approche de l’OMS pour le calcul des comptes de la santé [6].

Au cours de ce travail, la description du financement de soins de santé en Tunisie, a suivi un tableau de bord (encadré 2) avec dix items, permettant de répondre à trois questions essentielles (de Combien nous finançons les soins ?, Qui financent les soins ?, Où nous dépensons ces financements?), pour les trois contributeurs essentiels (Etat, Assurances, Ménages) et relativement aux trois fonctions essentielles (soins ambulatoires, hospitalisation, biens médicaux : médicaments et dispositifs médicaux). Les niveaux de performance des indicateurs de financement des soins de santé ont été comparés par rapport à des valeurs de référence, fixées d’une manière consensuelle par l’équipe cosignataire de ce travail, en se basant sur les données de la littérature et les principes de la Couverture Santé Universelle. Les « gaps » entre les niveaux des indicateurs de financement des soins de santé et les valeurs de référence adoptées ont été visualisés d’une manière graphique en utilisant les couleurs suivantes: jaune (gap < 50%), oranger (gap entre 50 et 100%) et rouge (gap > 100%)

Encadré n° 2 : Tableau de bord de dix items essentiels

des Comptes de la Santé en Tunisie

Etude préliminaire

Combien ? (de combien nous finançons les soins de santé)

1

Dépenses par habitant et par année

2

Proportion des dépenses de santé par rapport au Produit Intérieur Brut (PIB)

Qui ? (qui financent les soins de santé)

3

Taux de contribution des ménages

4

Taux de contribution des Caisses par rapport aux dépenses publiques

Où ? (dans quels secteurs, nous utilisons ces financements des soins)

5

Etude des dépenses totales selon les secteurs 

6

Etude des dépenses totales, selon les fonctions 

Etude complémentaire

7

Etude des dépenses des Ménages selon les fonctions

8

Etude des dépenses de la CNAM, selon les secteurs

9

Etude des dépenses des biens médicaux, selon les structures

10

Etude des soins ambulatoires et d’hospitalisation, selon les prestataires

RESULTATS
Le tableau I récapitule les principaux indicateurs globaux du financement des soins de santé en Tunisie de 2012 à 2014, selon les comptes nationaux de santé. Il ressort que les dépenses totales de santé ont représenté, au cours de ce triennat, 7,1% de Produit Intérieur Brut (PIB), soit une consommation moyenne d’environ 500 Dinars Tunisiens, par tête d’habitant et par an. Les dépenses publiques de soins de santé (impôts et cotisations sociales) n’ont pas dépassé 57% des dépenses totales de santé, soit une proportion des dépenses publiques de santé, uniquement de 4% par rapport à la richesse nationale du pays (PIB).
La structure du financement de soins est représentée au tableau II qui montre que les ménages ont supporté, au cours des années 2012-2014, des dépenses directes de leurs portefeuilles, de l’ordre de 39% de l’assiette totale des coûts de soins de santé. La contribution de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) n’a pas dépassé, au cours de cette période, 35 % des dépenses totales de santé, avec une tendance vers la baisse de 1,5 point par an.
D’après le tableau III, plus de la moitié (53%) des dépenses courantes de soins de santé ont été effectuées dans les services de soins du secteur libéral, particulièrement dans les cliniques privées (consultations et hospitalisations) et dans les officines (médicaments et dispositifs médicaux). Entre 2012 et 2014, les dépenses de la rubrique « consultation et hospitalisation » dans le secteur privé, ont enregistré une augmentation considérable avoisinante de 40%.
Le tableau IV détaille la distribution des dépenses de la CNAM de 2012 à 2014, parmi lesquelles, environ la moitié d’entre elles (47%), a été débloquée pour le remboursement des frais des soins dans les cliniques et des biens médicaux dans les officines privées. Quant aux paiements directs des ménages, ils ont été effectués, dans 76% des cas, pour ces mêmes prestations d’hospitalisation, de consultation et d’achat des médicaments et des dispositifs médicaux (tableau V).
Le tableau VI présente la distribution des dépenses en soins ambulatoires, d’hospitalisation et en biens médicaux, selon ses différents prestataires, en Tunisie, du 2012 à 2014. Le secteur privé (cliniques et officines) a consommé, à lui seul, respectivement 42% et 66 % des dépenses de soins de santé.
Il ressort du tableau VII que le financement des hôpitaux publics de troisième ligne de soins (presque égal au financement cumulé de deux premières lignes : hôpitaux de circonscription et hôpitaux régionaux) a régressé entre 2012 et 2014 de 1 point. La contribution relative du Ministère de la Santé dans le financement des hôpitaux universitaires a diminué de 2,5 points, au cours de ce triennat, malgré l’augmentation considérable de 27% de sa prise en charge de la masse salariale de ses professionnels de santé.
Le tableau VIII est un récapitulatif d’une série d’indicateurs sélectionnés pour le monitorage de l’évolution du régime de financement des soins de santé, vers la socialisation du risque de la maladie et des services de santé, selon le modèle de Couverture Santé Universelle. Les indicateurs ayant enregistré des niveaux de performance les plus bas (dépassant 100% par rapport aux valeurs de référence préconisées) ont été en rapport avec les dépenses de santé dans le secteur libéral : proportion des dépensés courantes dans le secteur privé, proportion des dépenses de la CNAM dans le secteur privé, proportion des dépenses des consultations, des hospitalisations et des biens médicaux dans le secteur privé

 Tableau I: Indicateurs globaux de suivi des Dépenses de Santé en Tunisie de 2012 à 2014

Indicateurs

Année

2012

Année

2013

Année

2014

Moyenne

2012-2014

Evolution 2012/ 2014 (%)

Dépenses Totales de Santé (DTS)

(en Millions des Dinars Tunisiens MDT)

4985.2

5362.7

5715 ,5

5354,5

14,6

Dépenses Publiques de Santé (DPS)

(en % des Dépenses Totales de Santé DTS)

54.6

58.2

57,0

56,6

4,4

Proportion de la Sécurité sociale

(en % des Dépenses Publiques de Santé : DPS)

57.8

60.1

56,9

58,3

-1,5

Paiements Directs en Santé

(en % des Dépenses Totales de Santé DTS)

38.2

37.5

36,6

37,4

-4,2

Proportion des dépenses d’investissement

(Part de la formation du capital en % des DTS)

6

4

3,7

4,6

-38,3

Proportion des DTS/ PIB

(en %)

7.1

7.1

7.1

7,1

0,0

Proportion DPS/PIB

(en %)

3,87

4,13

4,04

4,01

3,6

Dépenses Totales de Santé DTS par Habitant

(en Dinars Tunisiens DT)

463

493

519

491,7

12,1


Tableau II : Sources de financement des dépenses courantes de santé en Tunisie de 2012 à 2014 (en%)

 

Année

2012

Année

2013

Année

2014

Années 2012-2014

Evolution 2012/2014

Ménages

 

41,0

39,1

38,0

39,4

-7,32

Caisse Nationale d’Assurance Maladie

 

33,9

36,4

33,4

34,6

-1,47

Ministère de la Santé

 

23,9

23,3

25,2

24,1

5,44

Autres (Ministères et

Assurances privées)

1,2

1,2

1,4

1,3

16,67


Tableau III : Distribution, selon les secteurs et les fonctions des soins, des Dépenses Courantes de Santé (DCS) en Tunisie de 2012 à 2014 (en Millions de dinars)

 

Année

2012

Année

2013

Année

2014

Années

2012-2014

Evolution 2012/2014

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses Moyennes

%

Moyen

Secteurs des soins

 

Secteur privé

 

2512,190

 

54,05

2752,150

 

53,57

2976,750

 

52,17

 

2747,030

53,20

 

18,49

Secteur public

 

1565,000

 

33,67

1710,700

 

33,30

1984,500

 

34,78

 

1753,400

33,95

 

26,81

Secteur para public

 

342,520

 

7,37

427,320

 

8,32

441,000

 

7,73

 

403,610

7,82

 

28,75

Administration du système de santé

214,310

 

4,61

236,110

 

4,60

290,700

5,09

 

247,040

4,78

 

35,64

Soins à l’étranger

 

13,850

 

0,30

11,530

 

0,22

13,230

 

0,23

 

12,870

0,25

 

-4,48

Fonctions des soins

 

Soins ambulatoires et hospitalisation

2113,228

 

45,47

2601,290

50,49

 

2 933,300

53,34

2549,300

49,99

 

38,81

Biens médicaux

(médicaments et dispositifs)

1970,350

 

42,39

1985,330

 

38,53

 

1 675,790

 

30,47

1877,200

36,81

 

-14,95

Services auxiliaires

(imagerie, radiologie,..)

267,479

 

5,75

251,200

 

4,88

 

407,030

 

7,40

 

308,600

6,05

 

52,17

Administration du système de santé

214,308

 

4,61

236,113

 

4,58

 

290,780

 

5,29

247,100

4,85

 

35,68

Réhabilitation

 

41,730

 

0,90

47,910

 

0,93

 

40,460

 

0,74

 

43,370

0,85

 

-3,04

Prévention (programmes nationaux)

40,790

 

0,88

30,500

 

0,59

 

151,770

 

2,76

 

74,350

1,46

 

272,08


Tableau IV : Distribution, selon les secteurs et les fonctions des soins, de dépenses de la CNAM en Tunisie de 2012 à 2014 (en Millions de Dinars Tunisiens)

 

 

Année

2012

Année

2013

Année

2014

Années

2012-2014

Evolution 2012/2014

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses

Moyennes

% moyen

Secteurs de soins

 

Secteur privé

797,680

45,95

 

889,400

45,45

 

861,030

46,90

 

849,370

46,09

 

7,94

Secteur public

527,210

30,37

 

548,380

28,02

 

474,500

25,85

 

516,700

28,04

 

-10,00

Secteur para public

301,640

 

17,37

 

397,020

 

20,29

 

382,700

20,85

 

360,450

19,56

 

26,87

Administration du système de santé

95,740

 

5,51

 

110,670

 

5,66

 

104,500

5,69

 

103,640

5,62

 

9,15

Soins à l’étranger

13,850

 

0,80

 

11,530

 

0,59

 

13,200

0,72

 

12,860

0,70

 

-4,69

Fonctions des soins

 

Soins ambulatoires et hospitalisation

942,100

50,23

 

1228,900

54,46

 

1238,400

 

56,66

 

1136,470

54,02

 

31,45

Biens médicaux

 

762,730

40,67

 

838,470

37,16

 

669,000

 

30,61

 

756,730

35,97

 

-12,29

Services auxiliaires

63,500

3,39

 

65,730

2,91

 

136,290

 

6,24

 

88,510

4,21

 

114,63

Administration du système de santé

95,7400

5,10

 

110,670

4,90

 

104,550

 

4,78

 

103,650

4,93

 

9,20

Réhabilitation

11,540

0,62

 

12,660

0,56

 

30,980

 

1,42

 

18,390

0,87

 

168,46

Prévention (programmes nationaux)

-

-

-

-

6,620

 

0,30

 

-

-

-


Tableau V : Distribution, selon les fonctions des soins, des Dépenses directes des ménages dans le secteur privé. Tunisie de 2012 à 2014 (en Millions de dinars)

 

 

Année 2012

Année

2013

Année

2014

Années

2012-2014

Evolution 2012/2014

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses

Moyennes

% Moyen

Pharmacies

 

599,600

36,92

 

669,990

 

36,29

 

588,420

 

29,67

 

619,340

34,81

 

-1,86

Cliniques multidisciplinaires

380,700

23,44

 

542,520

 

29,39

 

573,770

 

28,93

 

499,000

28,04

 

50,71

Honoraires médecins et dentistes

202,600

12,48

 

187,890

 

10,18

 

331,000

 

16,69

 

240,500

13,52

 

63,38

Autres prestataires des biens médicaux

272,700

16,79

 

170,300

 

9,22

 

330,300

16,65

 

258,130

14,51

 

21,17

Laboratoires et radiologie

168,300

10,36

 

159,200

 

8,62

 

159,800

8,06

 

162,430

9,13

 

-5,05

Honoraires des autres prestataires privés

-

-

116,300

 

6,30

 

-

 

-

-

-


Tableau VI: Distribution, selon les prestataires, des dépenses en soins ambulatoires et hospitalisation et en biens médicaux, en Tunisie du 2012 à 2014 (en %)

 

 

Année

2012

Année

2013

Année

2014

Années

2012-2014

Evolution 2012/2014

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses Moyennes

%

Moyen

Consultations et hospitalisations

 

Structures du Ministère de la Santé

773,600

56,46

 

866,000

 

50,39

 

946,040

53,59

 

861,880

53,27

 

22,29

Structures privées

521,350

38,05

 

769,490

44,78

 

752,090

 

42,60

 

680,980

42,09

 

44,26

Polycliniques de la CNSS

 

65,930

4,81

 

71,7100

4,17

 

45,950

 

2,60

 

61,200

3,78

 

-30,30

Structures des autres Ministères

9,390

0,69

 

11,280

0,66

 

21,270

 

1,20

 

13,980

0,86

 

126,52

Biens médicaux

 

Officines privées

 

904,480

67,27

 

1009,220

65,77

 

955,700

64,94

 

956,470

65,96

 

5,66

Polycliniques CNSS

 

235,720

17,53

 

325,850

21,24

 

291,430

 

19,80

 

284,330

19,61

 

23,63

Structures de soins de (3ème niveau)

 

122,490

9,11

 

110,190

7,18

 

109,890

7,47

 

114,190

7,87

 

-10,29

Structures de soins de (2ème niveau)

 

38,700

2,88

 

41,520

2,71

 

51,330

3,49

 

43,850

3,02

 

32,64

Structures de soins de (1er niveau)

 

24,090

1,79

 

29,180

1,90

 

31,720

2,16

 

28,330

1,95

 

31,67

Autres Ministères

 

19,040

1,42

 

18,420

1,20

 

31,490

2,14

 

22,980

1,58

 

65,39


Tableau VII : Financement des hôpitaux publics en Tunisie de 2012 à 2014

 

Année

2012

Année

2013

Année

2014

Années

2012-2014

Evolution 2012/2014

(%)

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses

%

Dépenses Moyennes

%

Moyen

Lignes des soins

1ère ligne des soins (Hôpitaux de Circonscription et GSB)

360,600

24,46

 

420,600

25,62

 

445,570

26,19

 

408,900

25,47

 

23,56

2ème ligne des soins

(Hôpitaux Régionaux)

337,600

22,90

 

380,600

23,19

 

487,180

28,63

 

401,800

25,02

 

44,31

3ème ligne des soins

(EPS)

776,100

52,64

 

840,200

51,19

 

768,620

45,18

 

795,000

49,51

 

-0,96

Sources de financement de la troisième ligne des soins

Ministère de la Santé

394,140

 

50,75

 

433,850

 

51,61

 

384,490

 

50,02

 

404,200

50,82

 

-2,45

Caisse Nationale d’Assurance Maladie

322,460

 

41,52

 

342,900

 

40,79

 

334,330

 

43,50

 

333,200

41,90

 

3,68

Ménages

 

59,970

 

7,72

 

63,850

 

7,60

 

49,810

 

6,48

 

57,900

 

7,28

 

-16,94

 

Prestation de soins en troisième ligne

Salaires et cotisations sociales

359,380

 

46,31

 

434,120

 

51,67

 

455,820

 

59,30

 

416,400

 

52,38

 

26,84

Médicaments et produits pharmaceutiques

149,070

 

19,21

 

136,280

 

16,22

 

137,480

 

17,89

 

140,900

17,73

 

-7,77

Autres frais de fonctionnement

267,630

 

34,48

 

269,850

 

32,12

 

175,330

 

22,81

 

237,600

 

29,89

 

-34,49

 


Tableau VIII : Tableau de bord des indicateurs de financement des soins de santé en Tunisie de 2012 à 2014


DISCUSSION
Le renforcement des systèmes nationaux de santé et l’appui de leur performance reposent sur une stratégie intégrée, fondée sur une série de piliers dont (outre l’organisation des services de santé, la bonne gouvernance, le management participatif, la formation appropriée, et la recherche opérationnelle), le financement socialisé des soins de santé, conformément à la politique de l’OMS de Couverture Santé Universelle [4]. Cette approche d’économie de soins de santé, annoncée par l’OMS, à la veille du nouveau siècle, vise à faciliter l’accès de l'ensemble de la population, aux soins de santé efficaces et de qualité (préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de promotion de la santé), avec un coût adapté aux usagers. La marche mondiale des systèmes de santé vers l’application de la Couverture Santé Universelle, est évaluée par une approche tri axiale, mesurant la couverture populationnelle (proportion de la population couverte par un système d’assurance santé), le spectre des services de soins (exhaustivité des services couverts dans le parcours de soins), et de recouvrement des coûts de soins (proportion des coûts de soins couverts).
Ce travail, basé sur les comptes de santé calculés pour une période de trois années, fournit un éclairage sur la structure des dépenses de soins en Tunisie, dans la phase initiale de la post révolution sociale, caractérisée d’une part par l’accentuation paradoxale de la politique de libération du secteur de santé (ayant commencé à partir des années 90 du siècle dernier) et d’autre part l’émergence des voix consensuelles des technocrates, des partis politiques et de la société civile, pour un accès équitable à des services de soins de qualité, sans aucune discrimination socioéconomique ou géographique, ce qui nécessiterait, par conséquent, la socialisation du régime d’assurance santé [5,6,8-10].
Les données économiques agrégées dans ce travail, à travers les rapports des comptes de santé pour la période étudiée, ont été centrées sur un seul axe de la triade de la Couverture Santé Universelle (couverture des coûts), ne permettant pas d’explorer, ainsi, les deux autres axes de couverture populationnelle et du spectre des services de soins. Cependant, la non socialisation des couts de soins serait, à elle seule, un traceur prédictif de la non-conformité du système de santé, avec la politique de Couverture Santé Universelle, et un item associé d’une manière colinéaire, aux deux autres axes du trépied conceptuel et structural de la couverture sanitaire (population couverte et paquet de soins). La validité des données fournies dans ce travail et de ses conclusions, sont fortement liées à la validité des comptes de santé eux mêmes, qui malgré la rigueur de leur méthodologie et l’inter sectorialité de leur approche, ont été confrontés à plusieurs facteurs limitants, en rapport avec la non institutionnalisation, à ce jour, d’une structure d’économie de santé au Ministère de la tutelle, et la dispersion des comptabilités des dépenses de soins, entre de multiples ministères, secteurs, organismes et régimes. Ajoutons qu’en Tunisie, le système d’information sanitaire est à ce jour peu médicalisé, non standardisé, parcellaire, désintégré et mal informatisé. Les données présentées dans ce rapport, seraient sous estimées dans le secteur de santé libéral, pour les activités de soins faiblement déclarées (activité privée complémentaire des universitaires) et non curatifs (soins préventifs et promotionnels).
Il ressort de l’étude des comptes de santé tunisiens, au cours du premier triennat de la post révolution, que le portrait du financement du système de santé a été caractérisé par une triade dangereuse pour sa survie, sa performance et son équité, menaçant les acquis cumulés au cours des dernières décennies: des dépenses chères par rapport à la croissance du pays, une contribution très excessive des ménages et une dérive marquée de la politique sociale de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, en faveur du secteur privé (et au détriment des hôpitaux publics).
A. Des dépenses de soins excessives par rapport à la richesse nationale
Avec une proportion des dépenses de soins par rapport à la richesse nationale, stabilisée au niveau de 7% de 2012 à 2014, la Tunisie a été bien positionnée par rapport aux pays voisins maghrébins, méditerranéens et africains. Cependant, la lecture comptable simpliste de ce taux, ne serait pas concordante avec une lecture managériale basée sur la performance du système de santé. Tous les indicateurs de satisfaction de la population, des usagers et des professionnels de santé, à l’égard des services de soins rendus, ne seraient pas concordants avec un taux des dépenses de soins, jugé « honorable » par les décideurs politiques et les experts comptables. Un tel « gap » entre le volume des dépenses de soins et sa qualité perçue par les acteurs, serait un indice soit d’un mauvais style managérial des structures de santé ou d’un défaut de transparence de leur gestion, ou de deux mécanismes à la fois. La forte médiatisation des nombreuses affaires de corruption du secteur de santé après la révolution tunisienne, témoignerait du croisement de la mauvaise gestion des services de santé avec un polymorphisme de la corruption sanitaire, entrainant un gaspillage énorme des ressources précieuses, pour un pays à revenu limité, comme la Tunisie. La non pertinence des soins dispensés, leur consommation excessive, leur faible conformité aux standards de qualité et de sécurité, la précarité des systèmes d’information sanitaire (opacité, absence de traçabilité, faible interopérabilité,..), l’absence des mécanismes de contrôle et de benchmark,…sont quelques facettes de la mauvaise gestion du système de soins, fournissant un terrain favorable à la corruption sanitaire, et augmentant ainsi, artificiellement, la facture de soins pour les contribuables (sans aucun impact réel sur l’état de santé de la population).
Pour mieux comprendre la signification de la proportion des dépenses de santé par rapport au Produit Intérieur Brut d’un pays (indice de la richesse nationale), il faut la combiner à des indicateurs complémentaires telles que les dépenses de santé par habitant et par an, la proportion des dépenses socialisées de soins, la vitesse d’évolution des dépenses de soins par rapport à celles de la croissance économique. Avec une dépense annuelle de soins par habitant aux alentours du dixième de son revenu annuel moyen, un taux de dépenses publiques par rapport au PIB (Etat et caisses d’assurance) inferieur à 5 % et une évolution positive des dépenses de soins contrastant avec une tendance négative de la croissance économique ou sa stabilité, on ne peut que relativiser la fausse sécurité d’un tel taux de dépenses de soins et s’orienter vers l’analyse de la part effective (sans gaspillage) des dépenses de santé, ayant un impact réel sur la santé de la population.  
Dans les deux prochaines décennies, la Tunisie s’attendra à une augmentation exponentielle de ses dépenses de santé, secondaires à son vieillissement démographique, à l’accentuation de sa transition épidémiologique, à l’expansion du réseau des services de santé dans le secteur libéral, à la médicalisation de la population, à la diversification de ses attentes et au développement de la technologie médicale sur tous les plans: diagnostique, thérapeutique, palliatif et même préventif. Sans engagement institutionnel, professionnel et civil dans la lutte globale contre la corruption sanitaire et sans adoption d’une stratégie de rationalisation des soins de santé (en se référant aux données actuelles de la science et en activant des mécanismes d’audit clinique, de benchmark managérial), les dépenses de soins grimperont à un seuil ruinant les caisses d’assurance maladie, appauvrissant la population et éclatant la stabilité de l’Etat.
B. Contribution excessive des ménages
Le deuxième fait dramatique documenté par les comptes tunisiens de santé, durant les trois premières années de la post révolution, a été celui de la contribution excessive des ménages dans les dépenses de santé (concomitante avec la continuité du désengagement de l’Etat à l’égard de la santé et la stagnation des inputs des caisses d’assurance maladie). En effet, en Tunisie, environ 40 % des financements des soins ont été supportés par les familles, directement de leurs poches (out of pocket), soit deux fois plus le seuil toléré pour prévenir les conséquences « catastrophiques » [11] des dépenses de santé, sur l’équilibre financier des ménages. En absence d’une socialisation préalable de la santé (par l’impôt et ou par les cotisations), les soins dispensés par exemple, à une mère porteuse d’un cancer du sein ou à un père victime d’une fracture du col de fémur, peuvent faire basculer des familles entières vers la pauvreté et condamner des enfants à la famine et à la délinquance. Les paiements directs des frais de soins pourraient constituer un obstacle à l’accès aux structures de santé, freinant ou retardant le recours aux soins et entrainant par conséquent, l’aggravation de l’état de santé (ce qui entraine une consommation supplémentaire de soins). Cette contribution excessive des ménages dans la charge directe des soins est une véritable menace à la santé de la population générale et à la paix sociale dans les pays fragilisés par les changements sociopolitiques.
Ce taux de paiements directs de soins par les ménages, d’environ 40%, dépassant ceux des pays à revenu similaire (une moyenne de 28%) et de l’ensemble des pays de l’OCDE (environ 20 %), serait la conséquence d’une multitude de facteurs dont essentiellement:
•    L’exclusion de certaines couches de la population (environ un tunisien sur cinq) d’un régime d’assurance maladie, les obligeant de payer directement et intégralement les couts de soins, en cas de besoin (des couts effectivement « catastrophiques » en cas de réanimation médicale ou de soins oncologiques)
•    Les « déserts» de spécialisation médicale dans les structures publiques, de la grande région de Sud-ouest tunisien, condamnant la population à un « choix forcé » entre deux scénarios financièrement hémorragiques: payer les déplacements des patients et de ses visiteurs aux hôpitaux publics des zones universitaires voisines ou payer des cliniques privées de plus en plus implantées dans les régions défavorisées (fournissant des soins spécialisés de proximité).
•    La non satisfaction globale de la population à l’égard de la qualité des services rendus par le secteur public, en ce qui concerne les dimensions relationnelles et logistiques (accueil peu empathique, rendez vous des soins lointains, séjour hospitalier inutilement long, salles d’hospitalisation encombrées, saturation de certains services, grèves prolongées des médecins en formation, ..), témoignant de sa faible attractivité, particulièrement pour la population jeune et citadine.
•    Départ massif des cadres de santé spécialisés, vers le secteur privé (ou à l’étranger), après des dizaines d’années de pratique publique, créant une véritable « désertification » des structures de santé publiques (parfois intentionnellement planifiée), orientant, par conséquent, les usagers vers les services de soins privés.
•    Le détournement (parfois explicite et programmé) des patients consultants ou hospitalisés dans les structures publiques, vers le régime de l’Activé Privé Complémentaire, assurant (parfois au sein même des établissements hospitaliers) des délais de soins plus courts, moyennant des payements directs d’un réseau de professionnels de soins salariés !, créant ainsi, après une révolution sociale !, une médecine hospitalière publique à deux classes!, en pleine floraison !
C.    Une « Caisse Nationale d’Assurance Maladie » détournée vers le privé
Le troisième constat paradoxal, documenté par les Comptes de Santé en Tunisie, en post révolution, a été la continuité d’orientation, d’environ 50 % des financements de soins de la CNAM, vers les services de santé du secteur libéral (particulièrement les pharmacies d’officine, les cliniques interventionnelles, essentiellement cardiologiques, et les centres d’exploration radiologique). Cette orientation stratégique a été opérationnalisée par la diversité des régimes d’affiliation à la CNAM, encourageant les pauvres, les ruraux et les seniors à choisir la « filière publique », et les riches, les citadins et les jeunes à préférer la « filière privée ». Cette « multitude » des régimes d’assurance maladie, dans une Caisse « nationale », a abouti à un effet pervers par rapport aux principes de solidarité, de mutualisation et de socialisation des risques, sur lesquels se construisent les concepts des assurances publiques. Les affiliés de faible revenu (plus nombreux et plus nécessiteux) contribuent d’une manière absurde au payement des soins des affiliés de la catégorie des revenus élevés, dans les structures de santé privées (pour des soins plus couteux, parfois inutiles et souvent mal audités).
Cette orientation de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, vers le remboursement des soins dispensés au secteur libéral, a encouragé, aussi bien les usagers que les prestataires, à utiliser des services de soins privés, de plus en plus géographiquement accessibles, techniquement développés et humainement fournis, au détriment des services de soins publiques, de plus en plus sinistrés par le manque de compétences spécialisées, des équipements modernes et des procédures managériales requises. La faible attractivité du secteur publique de santé (même des services universitaires !) et la « fuite » des médecins spécialistes (dont les universitaires !) vers le secteur de santé libéral, seraient en grande partie, la conséquence logique d’un mode de financement de soins et de rémunération des soignants, significativement plus favorable pour les structures privées et pour leurs employés.
Le « sur » financement des services de santé du secteur privé, a été associé à un « sous » financement manifeste des services publics, dont essentiellement les hôpitaux universitaires, devenant incapables de remplacer leurs équipements amortis et parfois obsolètes, annulant des programmes de soins, en conséquence de la pénurie des dispositifs médicaux, ou demandant aux familles, de se procurer parfois des médicaments en conséquence de rupture de stocks. Ainsi, les conditions d’exercice hospitalier public, sont devenues difficiles pour les professionnels de santé, aussi bien pour les « seniors », regrettant le bon vieux temps de la santé publique, que pour les « jeunes », aspirant à une pratique médicale plus digne (et plus confortable) par rapport aux données actuelles de la « Science », de la « Technologie » et du « Management ».
Ainsi, en conséquence de ce « paradoxe paradoxal » (sur financement du privé et sous financement du public, par une caisse nationale d’assurance !), un cercle vicieux s’est établi, dans le système de santé tunisien. La CNAM, censée consolider le secteur public des soins (garant de la santé de la population et locomotive de l’excellence sanitaire), renforce la viabilité et le progrès des services de soins privés, améliorant ainsi, sa grande attractivité aussi bien pour les usagers que pour les professionnels. Les « casernes blanches publiques », désertées par les patients et par les médecins, ont été substituées par des cliniques privées, en pleine floraison, ce qui a entrainé par conséquent, plus de dépenses de soins, supportées par la Caisse Nationale d’Assurance (et aussi par les poches des familles).
Ajoutons que le centrage de la CNAM, sur la « maladie », a privé le système national de santé, basé sur le remboursement des soins, de l’investissement dans la construction des nouvelles structures de santé, parfois plus efficientes et économiquement plus rentables. Les dépenses de création d’une salle de cathétérisme cardiaque dans un service public de cardiologie, et l’équipement d’un service hospitalier d’imagerie par résonnance magnétique, par exemple, pourraient être amorties, après une seule année de remboursement des frais des soins dans le secteur libéral. Le monopole conceptuel de la « maladie », a réduit les chances de la population générale, de bénéficier des soins préventifs et promotionnels protégeant leur santé et améliorant leur style de vie « healthy ». Il a été prouvé depuis des dizaines d’années que les dépenses de santé dans les activités de soins préventifs (vaccination, dépistage, surveillance épidémiologique, hygiène, éducation pour la santé et éducation thérapeutique), sont non seulement justifiées par le bon sens (il vaut mieux prévenir que guérir), mais aussi elles sont économiquement rentables. Il serait absurde par exemple de rembourser des soins pour une série de facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie), sans s’intéresser à la promotion du style de vie sain, à travers une campagne de marketing social sur l’activité physique, l’alimentation équilibrée et le sevrage tabagique. La domination du modèle de soins « curatif, libéral, individuel », dans le mode de fonctionnement actuel de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, a non seulement marginalisé les soins préventifs, publics et communautaires, mais aussi, a délaissé la prise en charge du triangle de l’excellence du système national de santé: la formation des professionnels de santé (formation pré et post graduée, développement professionnel continu), la recherche sur le système de santé (épidémiologique, clinique et opérationnelle), et l’appui à la performance des structures de santé (gouvernance, management, benchmark).
Le détournement de la mission sociale de la CNAM, ayant démarré au cours des années sombres de l’avant révolution, sous pression d’un réseau politico-économico-médical, a été orchestré par une série de mesures administratives et législatives, ayant réussi à dissocier les fonctions de « financement », de « prestation » des soins et les fonctions de « dispensation », de création des « capitaux » de soins. La CNAM, a été poussée dans une approche anti sociale, antagoniste au paradigme de l’assurance risque (solidarité sociale face au risque), aboutissant successivement à la ruine des familles (ne supportant plus les paiements directs des soins), à l’agonie du secteur public des soins (actuellement un choix par défaut pour les patients, pour les professionnels de soins, et pour les managers). La survie du secteur public de soins (condition déterminante de la santé de la population tunisienne) est fortement liée à la performance de la Caisse Nationale d’Assurance Santé….La sauvegarde de la CNAM, son appui et son renforcement sont aujourd’hui les premiers chantiers de la Santé Publique et de tous ses militants, depuis l’adoption de la politique des soins de santé de base (santé pour tous) jusqu’à l’article 38 de la constitution de la révolution (droit à la santé).
En conclusion, les premiers exercices des Comptes de Santé, après la révolution tunisienne, nous laissent penser que ce n’est pas la complexité de leur calcul qui a retardé leur déroulement d’une manière systématique, régulière et institutionnelle, surtout après la création de la CNAM, mais ce sont plutôt les informations générées sur les désastres financiers du système national de santé, éventuellement choquantes. De telles données pourraient prédire la mise à genou de l’Assurance maladie, sa faillite et sa substitution par un autre modèle de couverture des risques de santé, profitant de la « maladie », géré par des assureurs « privés », des « vendeurs » de santé et des « espaces de distribution » des soins, partageant tous le même paradigme de « profit ».
Ainsi, avec une proportion des dépenses de soins dépassant 7%, pour un pays à revenu intermédiaire, en phase des multi crises post révolutionnaires, dont 40 % ont été supportées directement par les poches des ménages, particulièrement dans les officines, les cliniques et les centres diagnostiques privés (un taux deux fois plus élevé que le seuil des dépenses catastrophiques), avec une orientation, seulement de moins de la moitié des ressources de la CNAM, au financement des structures publiques de santé, expliquant les difficultés de gestion des activités de soins, de formation et de recherche, de renouvellement des équipements et de développement des nouvelles infrastructures, nous ne pourrons que sonner les cloches de la faillite du système de financement des soins, et la démolition du système national de santé, si un plan d’urgence du financement des soins ne sera pas immédiatement lancé.
D’une manière globale, le schéma actuel de financement des soins en Tunisie, contrairement au discours officiel des décideurs (politiciens et syndicalistes), est axé sur le secteur libéral des soins, en mobilisant la moitié des ressources de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et en surexploitant les capacités des ménages, dans le paiement direct des soins, pour l’approvisionnement des biens médicaux (médicaments et dispositifs) et lors des hospitalisations dans des cliniques privées de haut standing. En dehors d’une intervention de réajustement, soutenue par une politique fidèle aux valeurs de l’équité, de la solidarité et de justice sociale, par une société civile avertie du désastre de la démolition progressive des structures publiques de santé et par une communauté de professionnels de santé socialement responsable, le système de santé tunisien avancera à pas des géants vers une privatisation sauvage, sous les bruits des discours politiques trompeurs de « Couverture Santé Universelle » et de « droit à la santé », avec le financement absurde de la Caisse Nationale d’Assurance « Maladie » et l’appui d’une population manipulée, pensant bien agir, lorsqu’elle agresse au quotidien, les « blouses blanches » et cassent les équipements médicaux, exclusivement dans les structures de soins publiques !
Afin de prévenir la faillite du secteur public de santé (édifice construit par les sacrifices de nombreuses générations) et le triomphe d’un système de soins sauvagement libéral (finissant par nuire, à moyen et à long termes, à ses acteurs et à leurs familles), et afin de consolider les derniers bastions du système national de santé et ses derniers guerriers, un consensus technocratique, politique et social devrait s’établir autour d’une feuille de route garantissant un financement socialisé des soins, garant d’un système national de santé, fournissant un accès universel, à un paquet minimum des soins de qualité pour toute la population, indépendamment de son revenu et de sa résidence (encadré n°2). La refonte de la CNAM, démarrant sa deuxième décennie, est une urgence managériale vitale, pour la santé des tunisiens d’aujourd’hui et de demain, selon les experts, les représentants de la société civile et les chercheurs universitaires (annexes 1-5). Les experts de l’ATDDS (8] ont plaidé pour « une réforme majeure de la CNAM visant à mettre en œuvre un système de couverture santé universelle ». Le dialogue sociétal [9] a lancé un appel pour « Instaurer une filière unique qui garantit l’accès universel aux structures sanitaires publiques et gérer ou intégrer l’AMG (Assurance Médicale Gratuite) par/dans la CNAM ». Quant aux académiciens, ils rappellent tous les acteurs que « l’enjeu est au final important, c’est assurer la pérennité du système d’assurance maladie pour la génération actuelle, mais surtout pour les générations futures » [10].

 

 

 Remerciements
Les auteurs remercient vivement d’une part l’équipe de l’Unité de Recherche UR12SP36, pour sa contribution à la conception, à l’élaboration et à la révision du manuscrit de cette étude et d’autre part tous les membres de la commission des Comptes de la Santé dont particulièrement messieurs et mesdames HANCHI Zied (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie) ; ANSI Olfa, HAJ AMOR Sina, HARRABI Henda (Institut National des Statistiques) ; BEN SAID Houda, LADJIMI Raoudha (Direction Générale des Structures Sanitaires Publiques ; BLEL Imen, CHAHED Houda (Centre de Recherches et des Etudes Sociales ; CHTIOUI Mohamed Karim (Ministère de la Défense) ; HSSINE Rim (Direction Générale des Services Communs); LASSOUED Fatma (Institut National de Santé Publique) ; LOUNISSI Atef (Direction des Soins de Santé de Base) ; MRIMED Ismail (Direction de la Pharmacie et du Médicament) ; REJEB Basma (Direction des Etudes et de la Planification) ; SAKKA Nabil (Ministère de l'Economie et des Finances)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Références
  1. Organisation Mondiale de la Santé (OMS) Europe. Déclaration d’Alma Ata. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/113882/E93945.pdf?ua=1
  2. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Rapport sur la santé dans le monde, 2008 – Soins de santé Primaires : maintenant plus que jamais. Genève: OMS ; 2008. URL : http://www.who.int/whr/2008/08_report_fr.pdf
  3. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Rapport sur la santé dans le monde, 2000 – Pour un système de santé plus performant. Genève: OMS ; 2000. URL : http://www.who.int/whr/2000/fr/
  4. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Rapport sur la santé dans le monde 2010. Le financement des systèmes de santé: le chemin vers une couverture universelle. OMS ; 2000. URL : http://www.who.int/whr/2010/fr/
  5. Achour N. Le système de santé tunisien : « Etat des lieux et défis ». Septembre 2011 http://www.unfpa-tunisie.org/usp/images/stories/pdfs/m2/Le_syst%C3%A8me_de_sant%C3%A9_tunisien_NAchour.pdf
  6. Ministère de la Santé. Quels chemins vers la couverture sanitaire universelle ?. Tunis : Ministère de la Santé ; 2015
  7. OECD, Eurostat & WHO. A System of Health Accounts 2011 (revised edition). Paris : OECD publishing ; 2017.
  8. Association Tunisienne de Défense du Droit à la Santé (ATDDS). Rapport sur le droit à la santé en Tunisie. Tunis : Octobre 2016. http://ftdes.net/rapports/ATDDS.pdf
  9. Ministère de la Santé. Comité technique du dialogue sociétal. Pour une meilleure santé en Tunisie. Faisons le chemin ensemble. Propositions soumises à la Conférence Nationale de la Santé. Tunis, 2014. http://www.hiwarsaha.tn/upload/1409228805.pdf
  10. Chayata K. La prise en charge des dépenses de santé par la solidarité nationale : l’exemple du système tunisien d’assurance maladie [thèse]. Université Rennes 1, 2013. URL : https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00864973/file/CHAYATA_Karim.pdf
  11. K Xu, DB Evans, K Kawabata, et al. (2003): Household catastrophic health expenditure: a multi-country analysis. The Lancet 2003 : 362:111-7.
  12. Organisation Mondiale de la Santé (Bureau régional Europe). Santé 2020 : cadre politique et stratégie. Copenhague : OMS Europe ; 2013.  
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