La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°010 ) : 760 - 773
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Résumé

Contexte: Le Global Burden of Disease (GBD) est une méthode de mesure objective de l’invalidité attribuée aux maladies, permettant la quantification de l'état de santé d'une population, l’identification de ses besoins de santé et la détermination de ses priorités de santé publique.
Objectifs: Documenter la transition épidémiologique dans les pays du Maghreb (Tunisie, Maroc, Algérie), au cours de trois dernières décennies et identifier leurs problèmes prioritaires de santé, responsablesd’une charge considérable d’incapacité.
Méthodes: Il s’agit d’un travail de synthèse de données maghrébines de la charge globale de morbidité de l’Institute for HealthMetrics and Evaluation (IHME), à travers sonprojet« GBD Compare Data Visualization ». Les données ayant couvert la période de 1990 à 2016, ont étudié les trois catégories majeures des problèmes de santé « maladies transmissibles, maternelles, néonatales et nutritionnelles », « maladies non transmissibles » et « traumatismes », ainsi que les trois types des facteurs de risque: métaboliques, environnementaux/professionnels et comportementaux.
Résultats:Depuis l’année 1990, les maladies cardiovasculaires ont constamment constitué la première cause de décès dans les trois pays du Maghreb. Durant la période 1990-2016, et à des vitesses variables, les positions des maladies transmissibles et néonatales ont reculé, tandis que les maladies non transmissibles (particulièrement les maladies cardiovasculaires, les cancers, les troubles mentaux, le diabète et les troubles neurologiques) ont connu une progression notable, pour se positionner en tête de liste des composantes de la charge globale de morbidité. En 2016, les accidents de voie publique ont constitué la huitième position dans le palmarès des principales composantes de la charge globale de la morbidité en Tunisie et au Maroc et la neuvième position en Algérie.Durant la même période, les facteurs de risque environnementaux et comportementaux, ont enregistré une diminution globale, dans les trois pays du Maghreb, contrairement aux facteurs de risque métaboliques qui ont connu une augmentation progressive et homogène au Grand Maghreb.
Conclusion: Cette analyse de la GBD a confirmé la transition épidémiologique assez ancienne et assez avancée dans les pays du Maghreb, entrainant une véritable «triple charge de morbidité »ة menaçant la stabilité et la pérennité des systèmes nationaux de santé. D’où l’urgence de l’appui des cinq chantiers suivants: la réforme des curriculum des facultés des sciences de santé, le développement de la deuxième ligne des soins, le management participatif des services de santé, la couverture Santé universelle et l’implémentation d’une stratégie globale et intégrée de prévention et de promotion de santé.

Mots Clés
Article

INTRODUCTION
La « Santé Publique » a comme mission essentielle le développement de l’état de santé de la population générale (particulièrement des groupes à haut risque), en agissant sur les déterminants de la santé (essentiellement comportementaux et environnementaux), en mobilisant les ressources (dont communautaires et multi sectorielles), en utilisant des stratégies adéquates (de restauration et de promotion de la santé) et en ciblant les problèmes majeurs de santé, fréquents, graves, et couteux[1,2]. L’identification des problèmes prioritaires en santé communautaire serait le point de départ de la pratique de la santé publique, schématisée par le continuum: planification sanitaire, management des services de santé et évaluation des programmes de santé. Pour l’élaboration des priorités nationales de santé publique, les planificateurs combinaienthabituellement plusieurs sources d’information quantitatives, liée à l’ampleur des problèmes de santé (incidence, prévalence), leurs conséquences médico-économiques, ainsi que leurs perceptions populationnelles[3]. Une telle démarche a été parfois critiquée et non consensuelle, entre les pays du Maghreb et entre les districts du même pays maghrébin. Ce diagnostic épidémiologique peu précis des besoins de santé,au grand Maghreb, serait un facteur de taille, ayant d’une part orienté parfois les programmes nationaux de santé, vers des cibles peu prioritaires et d’autre part donné l’illusion d’une situation épidémiologique divergente entre les pays du Maghreb, ce qui a retardé la naissance du « Maghreb Santé » (stratégie commune, mobilité du personnel de santé, formation et diplomation)[4].
Depuis une trentaine d’années, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a développé un outil rationnel et intégré d’évaluation des besoins de santé, d’identification des priorités sanitaires et de planification des programmes de santé, appelé: « Charge Globale de Morbidité », plus connu sous l’acronyme GBD (Global Burden of Disease)[5]. Cette méthode de mesure objective de l’invalidité attribuée aux maladies humaines, permet de quantifier indirectement l'état de santé d'une population et de faciliter l’identification des besoins de santé et la détermination des priorités d'action en santé publique.
La publication ouverte, au grand public, des bases de données de la GBD, a fourni, non seulement aux professionnels de la santé publique (planificateurs, managers, évaluateurs décideurs, financeurs,..), mais aussi à la société civile, à ses représentants et à ses bénévoles, un outil scientifiquement valide et pédagogiquement attractive, pour l’identification des priorités et l’élaboration des plans de développement sanitaire.
Les leaders de la santé publique maghrébine, dans leur parcours de mutualisation des expertises et des ressources des pays du grand Maghreb (pour un meilleur état de santé de la population et un système de soins plus performant), sont appelés à fournir à leurs équipes, à leurs partenaires et à leurs élèves, une vision globalisante, comparative et valide sur les défis de santé dans leurs pays. Un tel diagnostic de la charge globale de morbidité, au niveau de l’espace maghrébin, serait indispensable au management collaboratif des systèmes nationaux de santé, des pays du Maghreb et à la planification des plans de riposte fédéré contre les problèmes majeurs de santé. En plus, il aidera à l’échange de l’expertise cumulée dans l’espace maghrébin, en matière de contrôle des maladies et de prévention de leurs facteurs de risque, de trois composantes des maladies (transmissibles, non transmissibles et traumatismes).
Ce travail, fondé sur les bases de données de la charge globale de morbidité de l’Institute for HealthMetrics and Evaluation (IIHE)[6], s’est fixé les deux objectifs suivants :
1.    Identifier les problèmes de santé prioritaires au Grand Maghreb, générateurs d’une charge considérable d’incapacité
2.    Documenter la transition épidémiologique dans les pays du Maghreb, au cours des dernières décennies


MATERIEL ET METHODES
La mesure de l'état de santé d'une population peut être effectuée à travers deux méthodes synthétiques. La première est « positive », intellectuellement plus harmonieuse avec le concept de la santé dans son spectre large, de bien être complet physique, psychologique et social, mais opérationnellement difficilement interprétable, parce qu’elle est intégratrice de l’ensemble des déterminants de la santé et des dimensions de la souffrance humaine.La deuxième méthode synthétique se réfère aux « gaps de santé », se manifestant par une morbidité complexe impactant la qualité de vie et réduisant l’espérance de vie à la naissance (relativement à des personnes en bonne santé). Cette approche « négative » (se référant aux conséquences néfastes de la maladie), est très pragmatique, donnant des informations sur la différence entre l'état de santé d'une population et des normes établies. C’est la mesure synthétique de l’état de santé des populations, la plus connue et la plus couramment utilisée avec une unité spécifique appelé: DALY (DiseaseAdjusted Life Year) ou AVCI (Année de Vie Corrigée du facteur d'Invalidité). C’est la somme des années perdues en raison des décès prématurés (Years of Live Lost: YLL) et des années vécues avec handicap (YearsLivedwithDisability: YLDs) (encadré n°1)[7].

En se basant sur cette approche novatrice de mesure des AVCI, l’Institut d'évaluation et de métrologie de la santé (IHME, Institute for HealthMetricsand Evaluation), s’est lancé en 2007, dans le but de fournir une image impartiale et factuelle des tendances mondiales en matière de santé pour éclairer le travail des décideurs, des chercheurs et des bailleurs de fonds. Cet institut, dont les principaux partisans sont la Fondation Bill & Melinda Gates et l'État de Washington, est un centre indépendant de recherche en santé mondiale rattaché à l'Université de Washington[8].
Parmi les projets phares de l’HME, le «GBD Compare Data Visualization » [9], permettant d’accéder à une gigantesque base des données sur la charge globale de morbidité, facilitant l’exploration et la comparaison aussi bien des facteurs de risque que des causes des décès, d’invalidité ainsi que des années de vie perdues par incapacité, par groupe d’âge et par sexe, dans tous les pays du monde et leurs catégories géographiques et économiques.
Conformément au paradigme de la Charge Globale de Morbidité, les problèmes de santé sont regroupés en trois grandes catégories majeures. Les « maladies transmissibles, maternelles, néonatales et nutritionnelles », les « maladies non transmissibles » et les « traumatismes ». Quant aux facteurs de risque, ils sont classés en trois séries: métaboliques, environnementaux/professionnels et comportementaux.


RESULTATS
Il ressort de la figure n°1 que depuis l’année 1990 et aux dernières statistiques communiquées de l’année 2016, les maladies cardiovasculaires ont constamment constitué la première cause de décès dans les trois pays du Maghreb (Tunisie, Maroc, Algérie). En Tunisie, les cancers ont représenté la deuxième cause de décès, durant cette période (1990-2016). Au Maroc, dans le classement des causes de mortalité, les positions des «diarrhées/infections respiratoires basses», « HIV/Sida/tuberculose » et des troubles néonataux, ont régressé respectivement de la deuxième, troisième et quatrième place, aux positions sept, quatre et neuf. En Algérie, le classement des cancers, du diabète et des troubles neurologiques, dans la liste des premières causes de décès, a connu une progression notable, passant au cours des années 1990-2016, respectivement, des positions cinq, sept et neuf, à la deuxième, troisième et quatrième place. En 2016, les accidents de la voie publique ont occupé la cinquième position des causes de décès en Tunisie et en Algérie et la sixième position au Maroc.
Les figures n°2 (a, b et c) illustrent l’évolution des principales composantes de la charge globale de morbidité, dans les trois pays du grand Maghreb (Tunisie, Algérie et Maroc) entre 1990 et 2016. En Tunisie, les troubles néonataux et la « diarrhée/infections respiratoires basses» ont passé respectivement de la deuxième et de la quatrième position en 1990 à la neuvième et onzième position en 2016. Au cours de cette période de trois décennies, les maladies cardiovasculaires, les cancers, les troubles musculo- squelettiques, les troubles mentaux, le diabète et les troubles neurologiques ont connu une progressionnotable, pour se positionner à la tête de la liste des composantes de la charge globale de morbidité en Tunisie (figure 2a).Au Maroc, en 1990, sur les cinq premières places de la charge globale de morbidité, trois ont été occupées par des maladies transmissibles (diarrhée/infections respiratoires basses, troubles néonataux, HIV/Sida/tuberculose). En 2016, les sept premières places du palmarès de la charge globale de morbidité ont été dominées par des problèmes de santé non transmissibles tels que les maladies cardiovasculaires, les maladies mentales, le diabète, les troubles musculo-squelettiques, les cancers et les troubles neurologiques (figure 2b).En Algérie, la transition épidémiologique a été aussi documentée en comparant le profil de morbidité au cours de 25 dernières années (1990-2016). En effet, tandis que la rubrique « diarrhée/infections respiratoires basses » a régressé de la troisième à la onzième position, les troubles musculo-squelettiques ont avancé de cinq places et d’autres problèmes de santé non transmissibles (maladies cardiovasculaires, troubles mentaux, diabète, troubles neurologiques, cancers) ont avancé chacun de trois places pour se positionner en tête de la liste « Top 10 » de la charge globale de morbidité (figure 2c). En 2016, les accidents de voie publique ont constitué la huitième position dans le palmarès des principales composantes de la charge globale de la morbidité en Tunisie et au Maroc et la neuvième position en Algérie.
La figure n°3 montre la diminution globale de la charge de morbidité dans les trois pays du Grand Maghreb, au cours de la période 1990-2016, particulièrement au cours de la décennie 1990-2000. Un ralentissement, voir même une stagnation de la charge globale de morbidité, a été observée dans les trois pays du Maghreb à partir de l’année 2000. Parallèlement à la baisse profonde de la charge de morbidité attribuée aux maladies transmissibles dans les trois pays maghrébins (particulièrement au Maroc, surtout au cours de la décennie 1990-2000), une légère progression de la charge de morbidité spécifique à la catégorie des maladies non transmissibles, a été enregistrée essentiellement en Tunisie et au Maroc.
La figure n°4 illustre la tendance des principaux facteurs de risque de la charge globale de morbidité dans les trois du Maghreb (Tunisie, Maroc et Algérie) au cours d’une période 1990-2016. Cette tendance a été marquée globalement par une baisse, plus profonde au Maroc, particulièrement au cours de la décennie 1990-2000. Contrairement aux facteurs de risque environnementaux et comportementaux, en diminution dans les trois pays du Maghreb (avec ralentissement de la vitesse de descente depuis 2000), les facteurs de risque métaboliques ont connu une augmentation progressive homogène aux trois pays du Grand Maghreb, à partir du nouveau millénaire.
La figure n°5 illustre l’ampleur du risque métabolique attribué à la charge de morbidité, à travers l’exemple de trois maladies cardiovasculaires suivantes (cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux, et cardiopathies hypertensives), dans les trois pays du Maghreb (Tunisie, Maroc, Algérie). Il ressort que les cardiopathies ischémiques ont été attribuées, au cours de l’année 2016, à des facteurs de risque métaboliques, dans des proportions de 9,28 %, 9,65% et 7,44% des DALY, respectivement en Tunisie, au Maroc et en Algérie. En ce qui concerne les Accidents Vasculaires Cérébraux, ils ont été attribués aux facteurs de risque métaboliques, respectivement dans 2,87%, 2,94% et 2,52% des DALY, dans les trois pays du Maghreb (Tunisie, Maroc et Algérie). Quant aux facteurs de risque comportementaux, ils ont été responsables de 7,99% des DALY attribuées aux cardiopathies ischémiqueset 2,34% des DALY attribuées aux accidents vasculaires cérébraux enTunisie (versus 6,56% et 1,97%, respectivement en Algérie et au Maroc).



Figure n°1: Evolution des principales causes des décès dans les trois pays du Maghreb (Tunisie, Maroc, Algérie) entre 1990 et 2016 (IHME, 2018)

Figure n°2a: Evolution des principales composantes de la charge globale de morbidité en Tunisie entre 1990 et 2016 (IHME, 2018)


Figure n°2b: Evolution des principales composantes de la charge globale de morbidité au Maroc, entre 1990 et 2016 (IHME, 2018)


Figure n°2c: Evolution des principales composantes de la charge globale de morbidité en Algérie, entre 1990 et 2016 (IHME, 2018)


Figure n°3: Evolution des principales catégories de la charge globale de morbidité dans trois pays du Grand Maghreb (Tunisie, Maroc, Algérie),
entre 1990 et 2016 (IHME, 2018)


Figure n°4: Evolution des principales catégories des facteurs de risque de la charge globale de morbidité dans trois pays du Grand Maghreb (Tunisie, Maroc, Algérie), entre 1990 et 2016 (IHME, 2018)


Figure n°5: Profil des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires dans trois pays du Grand Maghreb (Tunisie, Maroc, Algérie),
en 2016 (IHME, 2018)

Références
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