La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°010 ) : 688 - 695
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Résumé

Contexte: Le dépistage a pour objectif d’améliorer la santé des individus par le diagnostic précoce des maladies à un stade où elles sont curables ou quand leurs conséquences peuvent être limitées. Toutefois, Il s'agit d'une stratégie de santé publique engageant des dépenses parfois importantes et devant ainsi obéir aux critères d'efficience et de sécurité.
Objectif: Dresser un état des lieux de la politique de dépistage en santé publique dans les pays du Maghreb dans le but d’identifier les principaux obstacles au développement de ce type d’intervention.
Méthodes: Nous avons réalisé une revue de la littérature se rapportant à cette pratique de dépistage dans les pays du Maghreb. Pour cet effet, nous avons réalisé une recherche globale dans MEDLINE, ainsi que dans les sites Web des ministères de la santé des pays du Maghreb; nous avons également sollicité l’aide de personnes ressources dans les différents pays.
Résultats: Le dépistage anténatal et néonatal est limité généralement à quelques expériences pilotes tels que le dépistage de l’hypothyroïdie congénitale et de la phénylcétonurie et de la surdité. Concernant le milieu scolaire, le dépistage de certaines pathologies telles que les affections bucco-dentaires, les maladies infectieuses notamment la tuberculose, la surcharge pondérale et l’obésité, les déficiences visuelles, est réalisé à l’occasion de visites médicales périodiques. A l’âge adulte, le dépistage est souvent de type opportuniste; il est réalisé chez les malades ayant recours aux structures de première ligne; les principales pathologies ciblées sont le cancer du col utérin, le cancer du sein, les cancers colorectaux et la tuberculose pulmonaire. La couverture par le dépistage notamment pour les cancers demeure relativement faible; c'est ainsi qu'en Tunisie, cette couverture était de 12,7% pour au moins un frottis cervical au cours des cinq dernières années; alors que pour un examen annuel clinique des seins, cette proportion était de 33,2%.
Conclusions: Il est fortement recommandé d'améliorer la couverture par le dépistage, notamment pour les cancers à travers des actions éducatives de la population mettant en exergue les fortes chances de guérison en cas de détection précoce, la formation du personnel de soins et une amélioration d'accès aux prestations de dépistage

Mots Clés
Article



INTRODUCTION
Le dépistage a pour objectif d’améliorer la santé des individus par le diagnostic précoce des maladies à un stade où elles sont curables ou quand leurs conséquences peuvent être limitées. C'est au 20ème siècle, notamment après 1940 que les programmes de dépistage ont commencé à se développer. Toutefois, Il s'agit d'une stratégie de santé publique engageant des dépenses parfois importantes et devant ainsi obéir aux critères d'efficience et de sécurité.
Rose et Barker [1], ont précisé que pour que le dépistage soit bénéfique, il faudra que le traitement à un stade précoce améliore le pronostic, et que le test de dépistage doit être valide et reproductible. L'Organisation Mondiale de la santé (OMS) a fixé un certain nombre de critères (encadré n°1) qui devraient être satisfaits avant de se lancer dans des programmes de dépistage [2].

Encadré n°1 :

Critères de l'OMS pour la mise en place de programmes de dépistage

 

1. La maladie dépistée doit constituer une menace grave pour la santé publique (fréquence de la pathologie, gravité des cas, ...).

2. Il doit exister un traitement d’efficacité démontrée.

3. Il faut disposer de moyens appropriés de diagnostic et de traitement.

4. La maladie doit être décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.

5. Il existe un examen de dépistage efficace.

6. Il faut que l’épreuve utilisée soit acceptable pour la population.

7. Il faut bien connaître l’histoire naturelle de la maladie.

8. Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opéré selon des critères préétablis.

9. Il faut que le coût de la recherche des cas ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

10. Il faut assurer la continuité d’actions dans la recherche des cas et non la considérer comme une opération exécutée « une fois pour toutes ».

L’objectif de ce travail est de dresser un état des lieux de la politique de dépistage en santé publique dans les pays du Maghreb dans le but d’identifier les principaux obstacles au développement de ce type d’intervention.
 
METHODOLOGIE
Nous avons réalisé une revue de la littérature en rassemblant le maximum de la documentation se rapportant à cette pratique de dépistage dans les pays du Maghreb. Pour cet effet, nous avons réalisé une recherche globale dans les sites "Pubmed":http://www.pubmed.gov, dans "google": http://scholar.google.com, ainsi que dans les sites Web des ministères de la santé des pays du Maghreb. Nous avons également sollicité l’aide de personnes ressources dans les différents pays. Nous avons inclus les articles publiées ainsi que des rapports élaborés par les ministères de la santé des différents pays du Maghreb. Nous avons utilisé pour la recherche bibliographique plusieurs combinaisons sans fixer de période précise dans le but de retracer la politique de dépistage dans les pays du Maghreb.: " Neonatal Screening" AND ("Maghreb" OR "North Africa") : "screening" AND/OR "early detection"  AND "Students" AND ("Maghreb" OR "North Africa") ; "screening" AND/OR "early detection" AND  " Adult" AND ("Maghreb" OR "North Africa") ; "screening" AND/OR  "early detection" AND  " Communicable Diseases" AND ("Maghreb" OR "North Africa") ; "screening" AND/OR  "early detection" AND " Chronic  Diseases" AND ("Maghreb" OR "North Africa").



RESULTATS
Le dépistage anténatal et néonatal :
Le dépistage néonatal vise à détecter dès la naissance certaines maladies graves afin de mettre en œuvre une prise en charge précoce et adaptée afin d’éviter ou de réduire la morbi-mortalité en rapport avec de pathologies relativement rares, mais à l’origine d’handicap lourd. Actuellement, il n’est pas systématique dans les pays du Maghreb, se limitant à quelques expériences pilotes tels que le dépistage de l’hypothyroïdie congénitale et de la phénylcétonurie en Tunisie. Concernant la phénylcétonurie, la prévalence en Tunisie varie de 1/3606 nouveaux nés à 1/7000 nouveaux nés, une expérience pilote de dépistage a été réalisée dans le cadre d’un projet de recherche de coopération tuniso-français au cours de la période 1996-1999, utilisant le test de Guthrie, visant à évaluer la faisabilité d’un tel type de dépistage [3]. La même situation s’applique au dépistage de l’hypothyroïdie congénitale (htc); une expérience pilote a été menée dans le Centre de Maternité et de Néonatalogie de Tunis, utilisant des dosages radio immunologiques de la TSH et de la T4 sur des gouttes de sang séché prélevées au niveau du talon aux premiers jours de vie chez 5694 nouveau-nés. Le taux de rappel a été de 0,34% et deux nouveau-nés hypothyroïdiens ont été dépistés [4]. De même, des expériences pilotes de dépistage néo natal de la surdité ont été menées en Tunisie, à Tunis, Sousse et Nabeul; sans toutefois évoluant vers un dépistage systématique dans ces structures, ni aboutissant à un programme national [5]. Ce type de dépistage s’est avéré relativement lourd à réaliser; des problèmes d’une prise en charge précoce et adéquate ont été soulevés.
Le dépistage en milieu scolaire et universitaire :
La population scolaire et universitaire est relativement bien structurée et encadrée; elle est relativement bien couverte par les programmes de santé scolaire et universitaire. Il s’agit d’une population vulnérable vis-à-vis de certaines pathologies (problèmes bucco dentaires, tuberculose, hépatites virales, troubles mentaux, surcharge pondérale et obésité, troubles sensoriels et certains comportements (tabac, alcool, violence, comportement sexuel etc.). D’autre part, la prévention des maladies non transmissibles devrait commencer au jeune âge, particulièrement en milieu scolaire. L’instauration d’une visite médicale systématique dans les pays du Maghreb offre la possibilité de mener des actions de dépistage, ciblant notamment affections bucco-dentaires, les maladies infectieuses notamment la tuberculose, la surcharge pondérale et l’obésité et les déficiences visuelles.

Le dépistage chez l’adulte :
Tuberculose pulmonaire : La stratégie du dépistage consiste en l’identification des malades suspects de tuberculose pulmonaire parmi les consultants en première ligne en se basant sur les signes de suspicion de la maladie, chez les groupes à risque et chez les cas contacts. Les signes ou les symptômes permettant de suspecter une tuberculose sont: une toux chronique (plus de deux semaines), une hémoptysie, des sueurs nocturnes, une fièvre prolongée et une perte de poids. Il s’agit d’un dépistage bactériologique nécessitant le développement d’un réseau de laboratoire. Les taux de détection de la tuberculose ont été estimés en 2016 à 80% en Tunisie et en Algérie et à 87% au Maroc. Le manque d’adhésion des médecins de première ligne et les insuffisances du réseau de laboratoire sont à l’origine de ces résultats.
VIH/Sida : Le dépistage VIH/Sida est un des points faibles des réponses nationales au VIH dans les pays du Maghreb. C’est ainsi qu’on estime que près de la moitié de personnes vivant avec le VIH ignorent leur statut sérologique. Avec l’avènement de la trithérapie antirétrovirale et le développement du concept de prévention combinée, la connaissance du statut sérologique est devenue une composante essentielle de la riposte contre le VIH/Sida ; l’ONUSIDA a fixé comme premier objectif de dépister 90% des PVVIH estimées [6]. Ce dépistage est actuellement réalisé d’une manière systématique pour les dons de sang, dans le cas de la greffe d’organes et la prévention de transmission de la transmission du VIH de la mère à l’enfant [7]. Le dépistage volontaire est offert dans les pays du Maghreb de façon anonyme et gratuite, en plus de conseils en pré et post test. Ce type de dépistage est réalisé dans des centres dédiés pour cet effet (Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit: CCDAG), gérés par le secteur public ou des organisations non gouvernementales (ONG). Le nombre de ces centres varie selon les pays: 60 centres en Algérie, 25 centres en Tunisie et plus de 500 centres au Maroc. L’objectif essentiel de ces centres est d’attirer les populations clés qui représentent la principale menace d’extension de l’épidémie à la population générale. Cependant, l’attractivité observée pour ce type de populations est relativement faible et il faudra développer les centres de dépistage mobiles.
Diabète sucré : Selon les statistiques de la Fédération Internationale du Diabète, la prévalence du diabète a fortement augmenté dans de nombreux pays du Moyen-Orient et Afrique du Nord [8]. Cette augmentation serait due à un ensemble de facteurs, particulièrement le vieillissement de la population, le développement économique et de l’urbanisation, les changements de style de vie à l’origine d’une réduction de l'activité physique, d’une augmentation de la consommation d’hydrates de carbone raffinés, et une augmentation de la prévalence de l'obésité [9]. La prévalence du diabète chez l’adulte en Tunisie était de 15.1% en 2005 [10]; elle a été estimée à 15,5% chez les personnes de 15 ans et plus en 2016, selon les données de l’enquête santé menée par l’Institut National de la santé Publique [11]. En Algérie, la prévalence du diabète est passée de 6,8% en 1990 à 12,29% en 2005 [12]. Au Maroc, cette prévalence a été estimée à 6.6% en 2000 [13]; cette prévalence était estimée à 10.7% chez les femmes et 9.3% chez les hommes âgés de 40 ans et plus en 2012 [14]. Le dépistage du diabète a été introduit dans les structures de première ligne, dans la cadre de lutte contre les maladies non transmissibles. Ce dépistage concerne les personnes âgées de 40 ans et plus présentant des situations de risque, principalement une obésité, une histoire familiale de diabète. D'autre part, des campagnes de dépistage du diabète sont organisées de temps en temps. Cependant, la proportion des diabétiques qui ne se connaissent pas demeure relativement élevée; c'est ainsi qu'en Tunisie, et selon les résultats de l’enquête santé de 2016, uniquement 53.8% des diabétiques se connaissaient. En conséquence, un renforcement du dépistage du diabète dans les structures de première ligne est fortement recommandé; l'intégration de ce dépistage dans le cadre des activités de la médecine du travail serait également très indiquée.
Les cancers : Le dépistage et le diagnostic précoce des cancers constituent une composante fondamentale de la lutte contre les cancers. Ce sont essentiellement les cancers du sein, du côlon-rectum et du col de l’utérus qui ont été les plus indiqués pour la mise en place de programme de dépistage de masse à l'échelle des populations [15].
•    Cancer du col utérin : Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer féminin dans le monde; dans les pays développés, son incidence ainsi que sa mortalité ont régressé de moitié depuis une trentaine d’années [16]. Il est l’un des rares cancers humains facilement évitables, grâce notamment au dépistage, particulièrement en utilisant le frottis cervical, mis au point dans les années 1940 [17], et récemment suite à l'introduction du vaccin contre le virus du papillome humain. Ce cancer représente entre 4.9% et 12.4% de l’ensemble des localisations féminines; l’incidence standardisée varie de 4.8-14.3/100 000 [18]. Au Maroc, le plan cancer a inscrit le dépistage du cancer du col utérin [19]. Ce dépistage a été mis en place en 2010 chez les femmes de 30 à 49 ans dans les structures sanitaires du secteur public de première ligne; il est assuré par les sages femmes qui appliquent l'inspection visuelle et le test de l'acide acétique. Les spécialistes impliqués dans le programme veillent à l'assurance qualité des prestations. En Algérie, le Ministère de la Santé a mis en place en 2003, un programme national de dépistage, utilisant le frottis cervical tous les trois ans [20]. Ce programme est opérationnel dans les structures publiques de première ligne chez les femmes âgées de 25-65 ans. Cependant, la couverture a été relativement faible en 2007 [21], inférieure à 5% des femmes éligibles. En Tunisie, le dépistage du cancer du col utérin figure dans les plans cancer 2006-2010, 2010-2014 et 2015-2019 ; il est basé sur l'utilisation du frottis cervical avec une périodicité de 5 ans et cible les femmes âgées de 35-59 ans fréquentant les centres de santé de base et les centres de l'office national de la famille et de la population; la couverture était relativement faible entre 2003 et 2008 14.3%) [22]. Cette couverture était selon l’enquête nationale santé menée en 2016, de 12,7% pour au moins un frottis cervical au cours des cinq dernières années [11].
•    Cancer du sein : Le cancer du sein est la cause de décès par cancer la plus fréquemment diagnostiquée chez les femmes dans le monde entier [23,24]; il représente la principale cause de décès par cancer dans les pays à revenu faible et intermédiaire, où une forte proportion de femmes sont diagnostiquées à un stade avancé de la maladie, ce qui conduit à un pronostic défavorable [25]. Dans les pays du Maghreb, il est de loin le cancer le plus fréquent chez la femme représentant 33.5% à 38% de l'ensemble des cancers féminins, avec une incidence variant de 31.8/100 000 à 48.5/100000 personnes de sexe féminin [26-29]. L'incidence observe une tendance à la hausse dans les pays de la région. Le diagnostic précoce et le dépistage constituent la principale arme pour réduire la mortalité par ce cancer. La stratégie de dépistage devrait permettre un accès rapide à des services de diagnostic et de traitement efficaces [30]. La mammographie représente l'examen de choix pour ce type de prestations; cependant, cette méthode s'avère très coûteuse et nécessitant la disponibilité de ressources humaines qualifiées en nombre suffisant. L’examen clinique des seins est une technique simple et peu coûteuse. Certains essais cliniques ont mis en évidence un certain bénéfice au niveau de sa capacité à détecter des tumeurs de taille relativement plus réduite en comparaison au groupe de femmes n'ayant pas bénéficié de cette intervention [31-33]. Dans les pays du Maghreb, la stratégie de dépistage (ou de diagnostic précoce) du cancer du sein varie d’un pays à un autre. La Tunisie et le Maroc ont opté pour l’examen clinique systématique des seins; alors que l’Algérie s’oriente vers un dépistage par mammographie. Le dépistage opportuniste concerne les femmes âgées de 50 ans et plus en Algérie, sans limites d’âge au Maroc, et 30 à 69 ans en Tunisie. Ce dépistage utilise la mammographie en Algérie et au Maroc, et une combinaison d’examen clinique des seins, la mammographie et l’échographie en Tunisie. Le dépistage à grande échelle cible les femmes de 40 à 69 ans au Maroc, et 30 à 69 ans en Tunisie; il utilise l’examen clinique systématique des seins [34]. Des initiatives pilotes de dépistage par mammographie ont été menées par des gouvernements au Maroc, en Algérie, en Tunisie, mais elles n'ont couvert qu'une très petite fraction de femmes dans ces pays [35,36]. Concernant la couverture par le dépistage, l’enquête nationale marocaine réalisée en 2003 a révélé que seulement 2,1% des femmes de plus de 40 ans ont bénéficié d’une mammographie de dépistage au cours de la vie [37]. En Tunisie, selon les résultats de l’enquête nationale santé menée en 2016, 8,9% des femmes âgées entre 30 et 69 ans ont déclaré avoir eu une mammographie de dépistage au cours des deux dernières années; alors que 33,2 des femmes ont eu un examen annuel clinique des seins [11]. Une étude évaluative rétrospective a été réalisée entre Avril 2012 et Décembre 2014, en Région de Meknès-Tafilalt au Maroc, a mis en évidence un taux de détection du cancer du sein de 1,2 pour 1 000 femmes [37].
•    Cancers colorectaux : Les cancers colorectaux (CCR) constituent la troisième localisation la plus fréquente dans les pays du Maghreb. L’incidence des CCR observe une tendance à la hausse dans les pays du Maghreb; il environ 9% de l’ensemble des localisations et l’incidence se situe autour de 10/100 000 [18]. Il existe plusieurs stratégies de dépistage; mais la plus communément utilisée est celle basé sur la recherche de sang (hémoglobine) dans les selles à raison d’une fois tous les deux ans, suivie d’une colonoscopie pour confirmation de diagnostic [38]. Cette stratégie permet de réduire la mortalité par CCR de 16% [39]. En Tunisie, ces cancers ont été inclus dans le programme de dépistage dans le cadre des plans cancer 2010-2014 et 2015-2019, sous forme d’expériences pilotes à étendre progressivement.

DISCUSSION
Le dépistage dans les pays du Maghreb est relativement peu développé; seuls les dépistages de certaines pathologies telles que les affections bucco-dentaires, les maladies infectieuses notamment la tuberculose, la surcharge pondérale et l’obésité, les déficiences visuelles réalisées en milieu scolaire à l’occasion de visites médicales périodiques et à un degré moindre celui de la tuberculose pulmonaire ont enregistré des résultats relativement satisfaisants. Par contre, et en dépit de son grand intérêt, le dépistage de l’hépatite C n’est encore en vigueur dans les différents pays. En Tunisie, une stratégie nationale d’élimination de l’hépatite C a été élaborée; elle est basée essentiellement sur le dépistage et le traitement de cette affection. La mise en place de cette stratégie est prévue à court terme. Ce dépistage est actuellement très recommandé à l’échelle internationale, suite à la disponibilité à un coût relativement abordable d’une combinaison thérapeutique efficace du VHC [40,41]. Les taux de couverture du dépistage du diabète et des cancers sont relativement faibles; ce type de dépistage est réalisé uniquement chez les malades ayant recours aux structures de première ligne. Concernant le dépistage néo natal ciblant en général des maladies relativement rares dans le but d’améliorer la qualité de vie des personnes atteintes [42] se heurte à des difficultés liées au manque de ressources. Il est nécessaire avant d’introduire des programmes nationaux de ce type de dépistage de procéder au préalable à des études médico-économiques en prenant en considération le côté éthique. En effet, le seul objectif du dépistage néo natal est d'apporter un bénéfice direct et immédiat au bébé malade. Cette éthique prévaut sur toutes les polémiques possibles. D’autre part, une adhésion non seulement des professionnels de la santé, des éthiciens, des économistes, des associations de malades, mais aussi de la population générale est requise. Il faudra aussi s’assurer de la disponibilité et de l’accessibilité des prestations spécialisées de prise en charge de ces maladies.
S’agissant du dépistage des cancers, la situation est presque identique dans plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire; les programmes de dépistage ont tendance à être opportunistes et non organisés. Par conséquent, ces programmes observent une couverture relativement faible et ne parviennent pas à avoir un impact majeur en termes de réduction de la mortalité [43,44]. Certains obstacles socioculturels, religieux et structurels ont été également rapportés pour expliquer la faible couverture [45-50]. 
Rakibul M Islam et al [51] al ont rapporté que le manque de connaissances et le manque de compréhension du rôle du dépistage sont les principaux obstacles à l'adoption du dépistage quel que soit le niveau économique des pays [46]. C’est ainsi que le dépistage doit être accompagné d'interventions éducatives visant à sensibiliser la population à l’intérêt d’adhérer au dépistage [52]. De plus, le succès de la mise en œuvre des programmes de dépistage exige une planification méticuleuse, des ressources organisationnelles suffisantes, une durabilité et une coordination professionnelle, ainsi qu'un ciblage efficace de la population pour assurer la qualité et la continuité du programme de dépistage.
Conclusion
Le dépistage dans les pays du Maghreb demeure peu développé; des résultats satisfaisants sont enregistrés pour le dépistage de certaines pathologies en milieu scolaire, telles que les affections bucco-dentaires, les maladies infectieuses notamment la tuberculose, la surcharge pondérale et l’obésité, les déficiences visuelles, et à un degré pour le dépistage celui de la tuberculose pulmonaire ont enregistré des résultats relativement satisfaisants.
Le dépistage de certaines maladies non transmissibles, notamment le diabète et le cancer demeure de type opportuniste, enregistrant des taux de couverture relativement faibles. Il est impératif pour les pays du Maghreb de procéder à une planification méticuleuse, précisant les ressources nécessaires pour la sensibilisation du public, pour le dépistage proprement dit, pour le diagnostic, et le traitement. Cette planification devra aussi prévoir les modes d’organisation adéquates, tout en veillant à la qualité et la continuité des prestations.

 

 

 

 

 

 

 

 

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