La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°010 ) : 636 - 646
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Résumé

Introduction : Le management des maladies cardiovasculaires, première composante de la charge globale de morbidité en Tunisie, est générateur des nombreuses difficultés qu’une recherche socialement responsable devrait les refléter. L’objectif de cette étude est de synthétiser les dimensions de santé publique de la recherche tunisienne sur les malades cardiovasculaires au cours de trente dernières années ;
Méthodes : Il s’agit d’une étude bibliométrique, relative aux dimensions de « santé publique » de la thématique des « maladies cardiovasculaires », portant sur les publications tunisiennes indexées dans la base de données « Medline », entre le 1 janvier 1988 et le 31 décembre 2017. L’appartenance tunisienne des publications a été définie relativement au champ d’indexation « affiliation » de la base Medline. Ont été incluses, les publications dont les premiers auteurs étaient opérationnels dans des structures de santé ou de recherche. Les qualificatifs suivants ont été sélectionnés pour définir les dimensions de santé publique de ces articles : « épidémiologie », « mortalité », « statistiques et données numériques », « économie », et « prévention et contrôle ». 
Résultats : Au total, 176 articles tunisiens indexés dans Medline, ont été inclus au cours des années (1988-2017), dont 136 publications ont été retenues. Les deux spécialités de « cardiologie » et de « Médecine Préventive et Communautaire » ont produit 47 % de ces articles. Le profil des publications a été caractérisé par une domination des études originales, mono centriques, analytiques, rédigés en langue française, pour la revue nationale « La Tunisie Médicale ». Les cardiopathies ischémiques ont été le sujet de 25% des papiers. L’« Epidémiologie » et la « Prévention/Contrôle » ont été les deux dimensions de la « Santé Publique » les plus étudiées, respectivement dans 84% et 44 % des cas.
Conclusion : Durant les trois dernières décennies, les publications tunisiennes sur les maladies cardiovasculaires ont accompagné la transition épidémiologique qu’a connue la Tunisie, en focalisant sur l’épidémiologie et la prévention des cardiopathies ischémiques. D’autres dimensions de santé publique seront à développer sur la thématique des maladies cardiovasculaires, telles que les études économiques et étiologiques.

Mots Clés
Article


INTRODUCTION
Au cours de trois dernières décennies, la Tunisie a connu une transition épidémiologique assez avancée d’un profil de morbidité des pays en voie de développement, dominé par les maladies infectieuses et les maladies de carence alimentaire, à un profil de morbidité, composé essentiellement des maladies chroniques, dont les maladies cardiovasculaires [1-2]. Au bout de ce long processus épidémiologique, la morbidité cardiovasculaire est devenue la première composante de la charge globale de morbidité en Tunisie, entrainant, en plus des contraintes cliniques de dispensation de soins diagnostiques, thérapeutiques et éducatives, de nombreux défis de santé publique.
Outre l’assurance de l’équité d’accès aux soins, de la qualité des services rendus et de la qualité de vie des patients, des multiples thématiques de santé publique devraient constituer des préoccupations de la recherche médicale scientifique, telles que la surveillance épidémiologique, l’économie des soins de santé et la prévention des problèmes de santé cardiovasculaire. La couverture des aspects de santé publique dans la recherche médicale scientifique (conduite essentiellement dans les structures universitaires de soins et de formation), serait un reflet de la responsabilité sociale de ces établissements et des politiques de santé et de formation académique médicale. En effet, les facultés de médecine et les centres hospitalo-universitaires ont l’obligation sociale d’orienter leurs programmes de soins et de développer les capacités du personnel de santé, dans le domaine des besoins de santé communautaire. Les dimensions sociétales du management des problèmes de santé, dont les maladies cardiovasculaires, devraient constituer des priorités de gestion des soins, d’enseignement médical et de recherche médicale scientifique.
En Tunisie, les études bibliométriques de la recherche médicale scientifique sont relativement rares, surtout celles explorant des dimensions spécifiques d’une catégorie des problèmes de santé. Des tels travaux constituent un préalable à la réforme des études médicales, à la planification sanitaire et au choix des programmes de recherche, vers plus d’adéquation avec les priorités sanitaires nationales, vers plus de redevabilité envers les contribuables sociétaux et vers plus de transparence de management des financements de soins et de recherche [3-4].
Cette étude, ayant pris les maladies cardiovasculaires en tant que traceur de la morbidité chronique dominante dans la structure de la charge globale de morbidité nationale, en focalisant sur une approche de « Santé Publique » et conduite sur une trentaine d’années de recherche médicale tunisienne indexée, s’est fixée les objectifs suivants :
1.    Mesurer l’importance des publications tunisiennes sur les aspects de « santé publique » des maladies cardiovasculaires,
2.    Décrire les problèmes de santé cardiovasculaires, ayant bénéficié d’un éclairage de santé publique
3.    Identifier les aspects de santé publique, étudiés dans la littérature nationale sur les maladies cardiovasculaires.

MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude bibliométrique ayant couvert une période de trente ans de recherche médicale tunisienne, relative à la dimension de « santé publique » de la thématique des « maladies cardiovasculaires », indexée dans la base de données « Medline », entre le 1 janvier 1988 et le 31 décembre 2017. Ces publications ont été identifiées par une requête documentaire, combinant le descripteur majeur (Majr) « Cardiovascular Diseases », suivis d’un de cinq « qualificatifs » suivants relatifs à la santé publique, selon l’approche Medline: « épidémiologie », « mortalité », « statistiques et données numériques », « économie », et « prévention et contrôle ». L’appartenance tunisienne des publications a été définie relativement au champ d’indexation « Affiliation » de la base Medline, en y cherchant les noms du pays (Tunisie, Tunisia) et des quatre principales villes médicales universitaires tunisiennes. L’encadré n° 1 montre l’équation de recherche documentaire appliquée à la base des données Medline via son interface Pubmed, à la date du 11 mai 2018.

Encadré 1 : Requête documentaire de la recherche médicale scientifique tunisienne sur les dimensions de Santé Publique du management des maladies cardiovasculaires (Medline : 1988-2017)

 A été exclue de l’output de cette requête documentaire, toute publication non accompagnée par un abstract ou dont le premier signataire a été non tunisien (exerçant dans une structure nationale de soins, d’enseignement, de recherche ou de management). Lorsque l’article a abordé deux problèmes de santé cardiovasculaire ou plus, son classement a été effectué d’une manière collégiale par deux investigateurs de spécialités différentes (Cardiologie et Médecine Préventive et Communautaire), en se référant aux critères suivants: le mot clé hiérarchiquement le plus élevé selon l’arborescence Medline, le problème de santé le plus cité d’une manière explicite dans le titre de la publication, et l’importance des résultats sélectionnés dans le résumé de la publication.
Suite à la lecture des fiches signalétiques intégrales des publications captées à travers la requête documentaire spécifique sur la base Medline, nous avons décrit la spécialité académique du premier chercheur, la nature du problème de santé cardiovasculaire, la méthodologie de l’étude, et les dimensions de santé publique explorées. Les principaux résultats et recommandations de la recherche sur les aspects de santé publique du management des maladies cardiovasculaires, ont été synthétisés, uniquement pour le problème de santé le plus exploré. L’approche stratifiée des résultats selon les trois décennies de cette enquête, a été préférée pour l’étude de la tendance des problèmes de santé et des dimensions de santé publique, investiguées par la recherche médicale tunisienne sur les maladies cardiovasculaires.

RESULTATS
Notre requête documentaire portant sur les aspects de santé publique des maladies cardiovasculaires, dans les publications tunisiennes indexées dans la base des données biomédicale Medline, a révélé, le jour de l’interrogation, 176 articles, au cours de trente dernières années (1988-2017). La figure n°1 montre la résultante de 136 publications tunisiennes, suite à l’application des critères d’inclusion (premier auteur affilié dans une structure tunisienne de santé ou de recherche).
Les principales caractéristiques bibliométriques de ce collectif des publications sont résumées dans le tableau I. Il ressort que les deux spécialités médicales de « cardiologie » et de « Médecine Préventive et Communautaire » ont produit 47 % de ces articles. Le profil des publications retenues a été caractérisé par une domination des études originales, mono centriques, analytiques, rédigés en langue française pour la revue nationale « La Tunisie Médicale ». Parmi les 136 articles sélectionnés, 34 (25%) ont exploré les cardiopathies ischémiques (tableau II). L’ « Epidémiologie » et la « Prévention/Contrôle » ont été les deux dimensions de la « Santé Publique » les plus étudiés dans les publications tunisiennes sur les maladies cardiovasculaires, respectivement dans 84% et 44 % des cas (tableau III).
Il ressort du tableau IV, combinant les dimensions de la santé publique avec les catégories majeures des maladies cardiovasculaires, que l’épidémiologie des cardiopathies ischémiques a été le sujet de prédilection de la recherche tunisienne sur les aspects de santé publique des maladies cardiovasculaires, au cours de trois dernières décennies. Le tableau V synthétise les principaux résultats et recommandations des publications tunisiennes portant sur les dimensions de santé publique des cardiopathies ischémiques, indexées dans la base des données Medline pendant les trente années de l’étude.

 

 Figure n°1 : Flux de sélection des publications dans la requête documentaire sur les dimensions de santé publique de la recherche tunisienne relative aux maladies cardiovasculaires
Tableau I : Caractéristiques bibliométriques de 136 publications tunisiennes sur les dimensions de santé publique des maladies cardiovasculaires indexées dans la base des données Medline du 1988 à 2017

 

 

n

%

% cumulé

Spécialités

 

 

 

 

Cardiologie

34

25,0

25,0

 

Médecine Préventive et Communautaire

30

22,2

47,2

 

Biologie

28

20.5

67.7

 

Médecine Interne

12

8,8

76,5

 

Autres *

32

23.5

100,0

Premiers auteurs

 

 

 

 

Ghannem Hassen

8

5,9

5,9

 

Ben Romdhane Habiba

5

3,7

9,6

 

Bahloul Mabrouk

4

2,9

12,5

 

Ben Ahmed Habib

3

2,2

14,7

 

Aounallah Skhiri Hajer

2

1,4

17,5

 

Ben Abdelaziz Ahmed

2

1,4

16,1

 

Autres

112

82,5

100,0

Revues

 

 

 

 

La Tunisie Médicale

34

25,0

25,0

 

Annales de Cardiologie et d’Angiologie

11

8,1

33,1

 

Eastern Mediterranean Health Journal

6

4,4

37,5

 

Archive des Maladies Cœur Vaisseaux

4

2,9

40,4

 

La Presse Médicale

4

2,9

43,3

 

Revue Epidémiologique et de Santé Publique

4

2,9

46,2

 

Pathologie biologie

2

1,5

47,7

 

Clinical Biochemistry

2

1,5

49,2

 

Revue de Médecine interne

2

1,5

50,7

 

Plos One

2

1,5

52,2

 

Clinical Experimental Rheumathology

2

1,5

53,7

 

Autres

63

46,3

100,0

Langues

 

 

 

 

Français

77

56,6

56,6

 

Anglais

59

43,4

100,0

Types de publication

 

 

 

 

Article original

128

94,1

94,1

 

Revue systématique

5

3,7

97,8

 

Article Review

3

2,2

100,0

Types d’étude

 

 

 

 

Etude analytique

68

50,0

50,0

 

Etude descriptive

60

44,1

94,1

 

Etude transversale

8

5,9

100,0

Populations d’étude

 

 

 

 

Etude mono centrique

115

89,4

89,4

 

Etude multicentrique

13

10,6

100,0

 *Réanimation, Chirurgie cardiovasculaire, Néphrologie, Ophtalmologie,…

 Tableau II : Typologie des problèmes de santé cardio-vasculaires étudiés dans 136 publications tunisiennes portant sur les dimensions de santé publique, indexées dans la base des données Medline du 1988 à 2017

 

Première décennie

1988-1997

N=10

Deuxième décennie

1998-2007

N=47

Troisième décennie

2008-2017

N=82

Total

1

988-2017

N=136

n

%

n

%

n

%

n

%

Maladies cardiovasculaires (FRCV)

3

30,0

12

25.5

15

18,2

28

20.5

Malformations cardiovasculaires

 

0

 

1

 

3

 

4

 

 

Cardiaques

0

0

1

2,1

2

2,4

3

2,2

 

Vasculaires

0

0

0

0

1

1,2

1

0,7

Infections cardiovasculaires

 

0

0

3

 

2

 

5

 

 

Endocardite

0

0

3

6,3

2

2,4

5

3,7

Cardiopathies

 

3

 

18

 

34

 

50

 

 

Ischémiques

1

10,0

14

29.7

24

29,2

34

25,0

 

Arythmie

0

0,0

1

2,1

5

6,1

6

4,4

 

Cardiomyopathie

2

20,0

0

0

3

3,6

5

3,7

 

Insuffisance cardiaque

0

0,0

1

2,1

1

1,2

2

1,5

 

Valvulopathie

0

0,0

2

4,2

0

0,0

2

1,5

 

Rhumatismales

0

0,0

0

0

1

1,2

1

0,7

Complications de la grossesse et maladies cardiovasculaires

0

 

1

 

0

0

1

 

 

 

0

0,0

1

2,1

0

0

1

0,7

Maladies vasculaires

 

4

 

12

 

32

 

47

 

 

Vascularite

1

10,0

6

12,7

13

15,9

19

13,9

 

Hypertension artérielle

3

30,0

5

10.6

10

12,2

18

13,2

 

Insuffisance veineuse

0

0,0

1

2,1

9

11,0

10

7,4

 FRCV : Facteurs de Risque Cardiovasculaire

 Tableau III : Dimensions de santé publique dans 136 publications tunisiennes portant sur les maladies cardio-vasculaires, indexées dans la base des données Medline du 1988 à 2017

 

Première décennie

1988-1997

N=10

Deuxième décennie

1998-2007

N=44

Troisième décennie

2008-2017

N=82

Total

1988-2017

N=136

n

%

N

%

n

%

n

%

Epidémiologie

 

10

100,0

41

93,2

63

76,8

114

83,8

Prévention et contrôle

 

5

50,0

20

46,5

34

41,5

59

43,7

Mortalité

 

1

10,0

14

31,8

11

13,4

26

19,1

Statistiques et données numériques

 

0

0,0

1

2,3

6

7,3

7

5,1

Economie

 

0

0,0

3

6,8

3

3,7

6

4,4

 Tableau IV : Dimensions de santé publique dans les publications tunisiennes portant sur les maladies cardio-vasculaires, indexées dans la base des données Medline du 1988 à 2017

 

 

 

 

Nombre des articles

Epidémiologie

 

Mortalité

 

Statistiques et données numériques

Economie

 

Prévention

et contrôle

n

% ligne

N

% ligne

n

% ligne

n

% ligne

n

% ligne

Pathologies cardiovasculaires (FRCV)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28

28

100

2

7.1

2

7.1

2

7.1

15

53.5

Malformations

 

Cardiaques

4

3

75

1

25

.

.

.

.

.

.

 

Vasculaires

1

1

100

.

.

.

.

.

.

.

.

Infections

 

Endocardite

5

5

100

4

80

.

.

.

.

.

.

Cardiopathies

 

Ischémiques

34

22

64.7

13

38,2

4

11,7

2

5,8

16

47.05

 

Arythmie

6

4

66.6

2

33.3

.

.

.

.

5

.

 

Cardiomyopathie

5

4

80

.

.

.

.

.

.

2

.

 

Insuffisance cardiaque

2

1

50

1

50

.

.

.

.

1

.

 

Valvulopathie

2

2

100

2

100

.

.

.

.

1

.

 

Rhumatismales

1

1

100

.

.

.

.

.

.

0

.

Complication cardiovasculaire et grossesse

 

1

1

100

.

.

.

.

.

.

1

.

Pathologies vasculaires

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vascularite

20

19

95

.

.

.

.

.

.

4

20

 

Hypertension artérielle

18

16

88.8

.

.

1

5.5

2

11

10

55.5

 

Insuffisance veineuse

10

7

70

1

10

.

.

.

.

4

40

 

 

 Tableau V : Principaux résultats et recommandations des publications tunisiennes portant sur les dimensions de santé publique des cardiopathies ischémiques, indexées dans la base des données Medline du 1988 à 2017

 

Référence

Résultats

Recommandations

Epidémiologie

 

 

[5]

Dans une étude portant sur 1000 patients, entre 1975 et 1991, 86% des patients étaient de sexe masculin et la mortalité précoce par Infarctus du myocarde était de 17.4%

Ampleur et gravité de la cardiopathie ischémique en Tunisie.

 

[6]

Deux périodes 1991-1994 et 2001-2004 marquées essentiellement par l’augmentation du pourcentage du sexe féminin passant de 14.6% à 20.1%, moins de tabagique 78.5 à 60.8% et moins de traitement fibrinolytique 43 vs 50.4% en faveur d’un traitement invasif par angioplastie coronaire avec une amélioration du pronostic surtout que les délais de prise en charge dans cette même étude ont baissés de 8.2heures à 7.5heures  

Montrer les particularités démographiques de la cardiopathie ischémique pour améliorer le dépistage et la prise en charge. charge. 

 

[7]

L’incidence des infarctus dans une étude de la région de Tunis en 2001 a été de 163.8/100 000 habitants chez les hommes de Tunis 161.9 chez ceux  de l’Ariana, et 170.5  ceux de Ben Arouss pour les femmes l’incidence respective a été 43.4, 61.1 et 44.6.

Mesure de la prévalence des cardiopathies ischémiques à l’échelle populationnelle et estimation de la mortalité cardiovasculaire.

 

[8]

Etude entre 1999 et 2000, concernant 1109 patient hospitalisés pour IDM, 54.9 % des hommes et 72.1  étaient hypertendus. 68.9% savaient qu’ils sont hypertendus, 94.4% traités et 41.3% étaient bien contrôlés.

Multiplier les efforts pour contrôler ces FRCV et freiner l’évolution croissante de la pathologie coronaire chez les deux sexes.

 

[9]

La distribution des FRCV dans une large cohorte de 6901 coronariens entre 1994-1998 était chez les hommes vs les femmes comme suit: Le tabagisme ; 86% vs 12.9%, dyslipidémie 49.8% vs 52.4%, HTA ; 33.9% vs64.6%, diabète ; 40.7% vs 53.4%, obésité ; 15.2% vs 29.8%

 

[10]

81% des patients hospitalisés pour syndrome coronarien aigue cumulés 2 FRCV, OR=2 pour le diabète, 1.81 pour le tabac.

 

[11]

L’apnée de sommeil sévère est présente chez 16% des patients pris en charge pour infarctus du myocarde.

 

[12]

La mortalité cardiaque est  inferieur chez les fumeurs avec infarctus du myocarde traité par thrombolyse ; 5.3% vs 13% ; P=0.008.

 

[13]

Mise au point sur la particularité de l’insuffisance coronaire chez les diabétiques ; dépistage et prise en charge.

 

[14]

Les facteurs de risque associés à la pathologie coronaire, en Tunisie, le tabagisme reste le facteur numéro 1 chez les Hommes avec un taux de 77.4, suivis de la dyslipidémie 39.4%, l’hypertension 28.5%, le diabète 42.5% et l’obésité 25.1%. Chez la Femme 2.9% de Tabagisme, 43.7% de dyslipidémie, 59.2 d’HTA, 56.6% de diabète et 31.9% d’obésité.

Multiplier les efforts pour contrôler ces FRCV et freiner l’évolution croissante de cette pathologie.

 

[15]

L’augmentation de l’espérance de vie à la naissance et la modernisation de la prise en charge de la cardiopathie ischémique n’a fait qu’augmenter le nombre de sujets très âgés. Dans une étude récente publiée en 2016 concernant des malades pris en charge pour des IDM à la phase aigüe, les sujet de plus de 75 ans représentent 15%, ayant comme particularité un mauvais pronostic par rapport aux plus jeunes avec un taux de mortalité hospitalière à 14.2 vs 8.1%, p<0.005.

Ces résultats nous guident vers la multiplication des ressources humaines et matérielles pour une prise en charge adéquate de nos ainés.  

 

 

[16]

L’infarctus du myocarde chez les patients de plus de 65 ans est compliqué de 40% d’insuffisance cardiaque, 20% de choc cardiogénique et 12% de mortalité hospitalière.

Une prise en charge rigoureuse et invasive chez les sujets âgés.

 

[17]

Le psoriasis augmente le score de survenu de pathologie coronaire selon le score de Framingham chez une population Tunisienne.

Penser à dépister la maladie coronaire en cas de Psoriasis.

 

[18]

Etude des facteurs prédictifs clinique et électriques de la sténose coronaire chez la femme.

Meilleur dépistage de l’insuffisance coronaire chez la femme.

 

[19]

Etude d’une série des cas sur la rupture ventriculaire post infarctus du myocarde.

Savoir identifier et gérer  une complication grave la rupture ventriculaire en cas d’IDM.

 

[20]

L’élévation de la troponine et la modification de l’onde T sont deux facteurs prédictifs de mortalité en cas d’hématome sous duale traumatique.

Savoir chercher l’atteinte cardiaque en cas d’hématome sous durale

Mortalité

 

 

[21]

Augmentation de la mortalité cardiovasculaire de11.8% chez les hommes et 23.8% chez les femmes entre 1997 et 2009.

Améliorer la prise en charge des maladies cardiovasculaires en Tunisie.

 

[22]

La mortalité  par IDM a baissé jusqu’à 5.3 % en intra hospitalier, 6.7% à j 30 et 8.2% à un an de suivi  à partir de 2003

Amélioration du pronostic avec l’avènement des médicaments et des techniques modernes.

 

[23]

Etude concernant les causes et la distribution saisonnière de Mort subite dans le nord de la Tunisie entre 2010 et 2012. 392 hommes et 108 femmes sont décédés dans la période de l’étude, la sédentarité et le tabagisme ont été observés dans 76.4% et 57.9% respectivement. l’ATCD de mort subite dans la famille dans 9.8% des cas. Un pic de mortalité en Décembre le taux le plus bas en septembre ; 13% vs 4.4% P<0.0001.

Prévenir La mort subite en Tunisie.

 

[24-25-26]

La mortalité hospitalière à la phase aigüe d’IDM est plus élevée en cas de diabète [24], insuffisance rénale [25] et IDM du ventricule droit [26].

Prise en charge sérieuse de l’IDM en cas de diabète, insuffisance rénale ou infarctus du VD.

 

[27]

Corrélation de la mortalité précoce et l’antécédent d’angioplastie coronaire par stent chez les malades pontés.

Prévenir la mortalité des sujets pontés.

Statistiques et données numériques

 

 

[28]

Calcul de l’incidence de l’insuffisance coronaire chez l’adulte entre 40-70ans dans la région de l’Ariana en 2001 ; 20.6% des femmes vs 13% des hommes, l’incidence augmente avec l’âge.

Il faut plus d’effort pour lutter contre  la cardiopathie ischémique aussi bien chez l’homme que chez la femme.

Economie

 

 

[29]

Une seule étude économique réalisée entre 2001 et 2002 à Tunis le cout direct de la prise en charge d’un IDM à la phase aigüe est de 2171 DT pour l’hospitalisation et de 3030+401 DT pour l’acte interventionnel.

Il faut prévoir des moyens matériels et humains importants.

Prévention et contrôle

 

 

[30]

L’hyperhomocystéinememie est inversement proportionnelle à l’activité de l’enzyme de conversion chez le coronarien Tunisien.

Encourager le dépistage des hyperhomocystéinemie.

 

[31]

Etude génétique sur l’association du génotype de la protéine de transfert de l’ester de cholestérol CETP Taq1 B2B2 et l’hyperHdlémie.

Etude génétique

 

[32]

l’étude de la protection myocardique et vasculaire sur un modèle animal du laboratoire avec des résultats pertinents et très encourageants citant comme exemple la protection ischémique du myocarde en utilisant l’huile Flaxseed Tunisien.

Utiliser des nouveaux médicaments pour favoriser la protection myocardique dans l’insuffisance coronaire.

 

[33-34-35-36]

l’étude de la protection myocardique en cas d’ischémie a été testée en laboratoire en utilisant une protéine analogue de la Brain natriuretic peptide (BNP) appelé Lebtina 2 isolée dans le venin de macro vipère Lebtina. Le mécanisme est la modulation de la perméabilité membranaire des mitochondries lors de la reperfusion myocardique [33].

Effet protecteur aussi du remodelage myocardique par l’oleuropein [34], L’hdroxytyrosol [35], resveratrol et les phénols du vin rouge [36]. 

Encourager les études des Nouvelles substance efficace  dans la protection myocardique de l’ischémie.

 

[37]

L’ischémie myocardique chez le diabétique de type 2 est liée à deux autres FRCV ; le sexe masculin, âge > 60ans, l’tabagisme, HTA, Dyslipidémie et ATCD familiaux de coronaropathie.

Le dépistage de la cardiopathie ischémique silencieuse est obligatoire chez les diabétiques de type 2.

 

[38]

Effet protecteur des évènements coronaires chez les coronariens à petits vaisseaux traités par stents actifs.

Généraliser l’usage des stents actifs chez les diabétiques

 DISCUSSION
Suite à l’expansion des maladies cardiovasculaires, aussi bien dans les pays développés qu’en voie de développement, au cours des dernières décennies du vingtième siècle et au début du nouveau siècle, ces maladies constituent actuellement la première cause de mortalité en Afrique [39] avec un dédoublement entre 2005 et 2030 [40-41]. L’ampleur épidémiologique des maladies cardiovasculaires, accompagné d’un fardeau économique, a créé un besoin de mise en place des stratégies de prévention et de contrôle: deux dimensions princeps de la Santé Publique. D’où l’intérêt de cette étude bibliométrique décrivant la littérature médicale scientifique tunisienne portant sur les aspects de santé publique des maladies cardiovasculaires, tels que la mobi-mortalité, les statistiques, les couts et la prévention, durant les trois dernières décennies. Ces types d’études bibliométriques de la littérature scientifique, focalisées sur des spécialités médicales sont rares au Grand Maghreb et en Tunisie. Elles permettraient à la fois une description précise des thématiques de recherche scientifique et de leurs résultats afin de les translater dans les pratiques de management clinique et communautaire des problèmes de santé [3-4].
Cette étude a documenté la transition épidémiologique en Tunisie, ayant démarré depuis les années quatre-vingts du siècle dernier, avec une diminution des maladies infectieuses et une augmentation des maladies non transmissibles comme les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (diabète sucré, hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité,…). Ce qui explique que l’insuffisance coronaire, complication de ces facteurs de risque, a représenté le quart des publications tunisiennes. Les cardiopathies ischémiques ont constitué en 2013, la première cause de mortalité dans 22 pays de la région MENA (Middle East and North Africa) dont la Tunisie avec une incidence de 90/100 000 habitants [1].
Concernant les facteurs de risque associés à la pathologie coronaire, en Tunisie, le tabagisme reste le premier facteur chez les hommes pris en charge pour problème coronaire, avec un taux de supérieur à 70%, un taux comparable à celui des pays de la zone MENA avec une tendance régressive ces dernières années [2]. L’hypertension  artérielle, le diabète, l’obésité et la dyslipidémie sont de plus en plus fréquentes et touchent de plus en plus les jeunes en Tunisie et dans tous les pays émergents de la zone MENA [2]. Ils seraient le reflet direct d’un changement de mode de vie, vers la modernisation et l’occidentalisation de l’alimentation. Ces données devraient inciter les acteurs de la santé publique à multiplier leurs efforts pour contrôler ces facteurs de risque cardiovasculaire et freiner l’évolution croissante de cette épidémie.
L’augmentation de l’espérance de vie à la naissance et la modernisation de la prise en charge de la cardiopathie ischémique n’a fait qu’augmenter le nombre de sujets très âgés en Tunisie. Dans une étude récente publiée en 2016, ayant concerné des patients pris en charge pour des Infarctus du Myocarde à la phase aigüe, les sujets de plus de 75 ans ont représenté 15%, ayant comme particularité un mauvais pronostic par rapport aux plus jeunes avec un taux de mortalité hospitalière de 14.2% vs 8.1%, p<0.005 [15].
Les efforts fournis par le système de santé tunisien pour s’adapter à cette nouvelle situation épidémiologique apparaissent dans la prise en charge des complications où la mortalité précoce par Infarctus du myocarde a passé de 17.4% dans les années quatre-vingt [5] à moins de 6% dans les années 2000 [13]. Ceci à travers une meilleure prise en charge hospitalière et la disponibilité des nouvelles thérapeutiques et techniques de soins de l’infarctus du myocarde [6]. Par ailleurs, les actions préventives, non palpables à travers cette recherche bibliométrique, ont renforcé le dépistage, le suivi et la distribution des médicaments au niveau des centres des soins de première ligne. Le Ministère de la Santé, a essayé et depuis les années quatre-vingt-dix, à travers un programme national, d’améliorer la prise en charge des maladies chroniques notamment le diabète et l’hypertension artérielle.
Ce travail n’a pas été à l’abri des quelques limites méthodologiques, limitant faiblement sa validité. Premièrement, le choix d’une seule base bibliographique « Medline » pour la capture des articles publiés. Deuxièmement, la requête documentaire spécifique basée sur les mots clés majeurs. Enfin, plusieurs articles ne possédaient pas de champs d’affiliation, précisant l’origine géographique des auteurs.
Les publications internationales sur les maladies cardiovasculaires ont connu une augmentation de 36% entre 1999 et 2008. Les pays développés étaient à l’origine de 93% de ces publications en 1999 et 84% en 2008 [3]. Bien que la Tunisie soit leader africain en termes du nombre de publications biomédicales, 15.2% de ces publications ont porté sur les maladies cardiovasculaires. En se comparant aux autres pays africains, la Tunisie a été classée deuxième, derrière l’Egypte (19.2%), entre  2002 et 2010 [4].
Par contre, les études de santé publique sur les maladies cardiovasculaires ont été plus rares; avec une moyenne de quatre papiers par an, le long des trois décennies. La rareté de ces publications découlait essentiellement des difficultés méthodologiques et logistiques rencontrées par les acteurs de santé en Tunisie, surtout devant l’absence de collaboration (89.4% des papiers ont été des études mono-centriques). Ceci peut être expliqué par une double charge professionnelle des cliniciens chercheurs, trouvant peu de temps pour la coopération avec leurs collègues de même spécialité et d’autres spécialistes. Dans une autre étude bibliométrique, les auteurs ont rattaché le faible niveau de publication au faible revenu économique des pays et au choix politique de ne pas investir dans la recherche scientifique comme c’est le cas des pays de l’Afrique sub-saharienne [42]. La commission indépendante de recherche dans la santé pour le développement (1987-1990), a incité les pays en voie de développement à allouer 1% du PIB (Produit Intérieur Brut) pour la recherche, considérée comme moteur pour promouvoir la santé. Parmi les pays africains, seule l’Afrique du Sud a atteint le taux de 0.9% du PIB en 2005 [43]. Les investissements déclarés dans l’ensemble des pays africains ont resté faibles [44-45], malgré que tous les projections futures de l’accroissement des facteurs de risque cardiovasculaire prévoient que les maladies cardiovasculaires seront le premier problème de santé d’ici 2030 [46-47]. D’autres auteurs ont lié cette faible performance de la recherche scientifique aux difficultés linguistiques des pays non anglophones comme le cas de la Tunisie [48]. Le prétexte de la barrière linguistique n’est plus plausible, suite à l’envahissement de la littérature anglophone, le long des vingt dernières années, par des publications provenant des affiliations chinoises [3].  
Les études de santé publique nécessitent une organisation mutuelle entre plusieurs centres, disciplines et états, ce qui impose un financement plus important et une rigueur imposante. Le long de la même période, les tunisiens, par ailleurs, ont participé à 10 études multinationales sur les mêmes critères sélectionnés dans notre étude. Ces études ont été chapotées par des auteurs Américains et Européens [49-50].
De point de vue qualité de la recherche, l’élément de mesure le plus fiable est la citation de l’étude ou du papier publié dans d’autres articles scientifiques justifiant l’importance de l’étude par sa valeur informative et son implication dans la vie scientifique et humaine. Dans notre étude, on s’est concentré sur les types des études et on a remarqué que la plupart des papiers concernaient des études basiques, se limitant à des séries de cas, mono centriques et des enquêtes populationnelles régionales, avec absence des études de synthèse (revues systématiques et méta analyses), rareté des travaux multi centriques et des enquêtes nationales. Ces études sont à faible index de citation, comme c’est le cas des papiers produits par les pays à faible productivité scientifique et moyenne basse (moins de 1000 papiers/an). En 2008, la meilleure performance de citation pour la Tunisie, a été enregistrée avec 229 citations dans le domaine cardiovasculaire, très loin de l’Afrique du Sud avec 1261 citations [3]. Dans cette même étude, Huffman a montré que l’index de citation des papiers sur les maladies cardiovasculaires de 1999-2008, a été lié au nombre des publications dans chaque pays qui est aussi un indicateur de « bonne santé » et inversement proportionnel à la morbi-mortalité cardiovasculaire [3].  
La majorité des papiers inclus dans notre étude se sont focalisés sur les deux aspects génériques de la Santé Publique: l’épidémiologie et la prévention. Ceci serait la conséquence de la domination des études descriptives de prévalence des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires et la rareté des études étiologiques, cliniques et expérimentales. Une faible contextualisation des études de prévention (ex : effet du régime méditerranéen) et une marginalisation des travaux en économie de soins cardiologiques, ont caractérisé la recherche tunisienne de santé publique sur les maladies cardiovasculaires. Pendant la dernière décennie, les spécialistes des sciences fondamentales ont commencé une meilleure collaboration avec les cliniciens chercheurs et se sont lancés dans des études expérimentales et cliniques d’ordre étiologique, génétique et thérapeutique, parfois en collaboration avec des laboratoires étrangers.
L’amélioration de la qualité de la recherche médicale et scientifique, est devenue le baromètre de tous les indices de développement humain. Dans ce cadre, les propositions suivantes pourraient renforcer la dimension de Santé Publique de la recherche nationale en santé cardiovasculaire.
1. Création des structures de recherche mixtes entre les cardiologues et les spécialistes de Santé publique.
2. Développement des protocoles de recherche nationaux sur des thématiques prioritaires et d'actualité en cardiologie préventive et communautaire.
3. Intégration des compétences en sciences sociales et économiques dans les équipes de recherche sur les maladies cardiovasculaires.

Conclusion :
Les publications tunisiennes dans le domaine cardiovasculaire ont accompagné la transition épidémiologique le long des trois dernières décennies avec une tendance croissante. Les aspects de santé publique ont été plus rares et ont documenté essentiellement l’ampleur épidémiologique des facteurs de risque cardiovasculaire en Tunisie et leur complication principale: la cardiopathie ischémique. Les études économiques et étiologiques sur les maladies cardiovasculaires sont à encourager.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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