La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°010 ) : 620 - 627
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Résumé

L’épidémiologie de la Mortalité Maternelle (MM) associée aux spécificités pratiques de terrain ont abouti à l’adoption d’approches consensuelles développées par la communauté internationale pour maitriser la situation (MM en 2015 de 303 000 avec 830 décès maternels journaliers par complications périnatales). Le degré d’application de ces approches, certes basées sur preuves scientifiques, reste pays-dépendant, avec des problèmes émergeants à l’intérieur de grandes entités géographiques. C’est le cas des pays du Maghreb qui se heurtent à des réalités concrètes nécessitant un meilleur engagement politique, l’allocation de ressources et temps et l’amélioration des accessibilités au continuum de soins. La santé publique reste une discipline leader en santé maternelle offrant l’expertise d’analyse et d’intervention mais qui ne suffiront pas à mettre en œuvre des programmes efficaces, car il s’avère incontournable de considérer des réalités pratiques, souvent mal-connues ou ignorées. L’efficience requise nécessite un partenariat étroit, égalitaire et multi-disciplines avec la socio-anthropologie, économie de la santé, sciences politiques et autres spécialistes de la mobilisation politique et communautaire. Les stratégies adoptées au Maghreb* doivent être actualisées et adaptées aux spécificités nationales puis locorégionales en impliquant les intervenants des secteurs concernés. Outre l’instauration de mécanismes garantissant la meilleure gouvernance et redevabilité, il est prioritaire d’appuyer les projets d’assurance qualité des soins, d’institutionnaliser le partenariat entre niveaux de prise en charge et d’œuvrer à l’accréditation des structures et services de soins périnataux. De même, ne réflexion approfondie s’impose concernant les modalités d’implantation des soins périnataux de meilleure proximité et plus adaptés aux besoins réels des communautés.

* L’article concerne exclusivement les 3 pays suivants : l’Algérie, le Maroc et la Tunisie.

Mots Clés
Article

INTRODUCTION
La Mortalité Maternelle (MM) est considérée comme un indicateur suffisamment sensible pour suivre l’avancement des systèmes de soins et pour apprécier l’écart réel entre les pays développés et en voie de développement (1). Les objectifs des stratégies de réduction de la MM paraîtraient plus évidentes à atteindre avec la nouvelle cible de l’objectif Onusien de développement durable 3 qui est de faire passer le taux mondial de MM au-dessous de 70/100000 Naissances Vivantes (NV), aucun pays ne devant présenter un taux de MM supérieur à deux fois la moyenne mondiale (2).
Les pays du Maghreb vivent des mutations démographiques, bénéficient d’indicateurs socio-sanitaires qui les situent parmi les pays à revenus intermédiaires et sont reconnue pour leurs politiques et programmes en faveur des femmes et de la santé maternelle. Cependant, la MM ne suit pas les mêmes tendances évolutives que la mortalité générale, de l’allongement de la vie et de la baisse de la fécondité (3). Ainsi, si une large partie des objectifs assignés pour 2015 a été atteinte pour ces pays, il est justifiable de s’interroger, sur les causes de ce décalage relatif à l’indicateur de MM. La « résistance » de cet indicateur « phare et complexe », aux progrès relevés, a amené à une réorientation des approches programmatiques globales antérieures, telle que définies et instaurées par les pays du Maghreb, vers le moment et le lieu où surviennent le plus de décès (2). En fait, la protection de la santé maternelle a toujours constitué une priorité de santé publique relativement appuyée par une volonté politique traduisant l’engagement résolu de ses pays à concrétiser leurs objectifs, en adoptant des politiques et programmes visant à assurer un bien être à l’ensemble des citoyens maghrébins et notamment les mères et à réduire les inégalités. La Tunisie en a fait un objectif prioritaire depuis au moins trois décennies avec la mise en place par le Ministère de la Santé d’un programme national de périnatalité (années 90), il en est de même pour le Maroc (années 80) via le package de stratégies d’actions évolutives du Ministère de la Santé et enfin pour l’Algérie (années 70) ou le Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière (particulièrement les Directions de la Santé et de la Population) a consenti des efforts en faveur de la santé maternelle. Le défi actuel pour améliorer la santé maternelle consiste à lui créer un milieu favorable, élargissant l’accès aux prestations de soins essentielles et à renforcer les systèmes de santé avec des mesures fournissant aux femmes les informations indispensables et les moyens de se prendre en charge et à assurer leur protection (4-6). 

METHODES
Notre devis de recherche a été une revue de littérature étoffée sur trente années et ce à travers une revue bibliographique des publications puisées sur Google scholar et sur Pubmed, accessible en « free full text » et disponible entre 1989 et 2018. Ont été sélectionnées, les publications les plus récentes et actualisées, publiées en langues française ou anglaise, répondant aux objectifs de notre recherche en adoptant les mots-clés transcrivant notre problématique et utilisant les « Mesh-terms » pour cibler les publications les plus utiles.

AMPLEUR DU PROBLEME
Les comparaisons internationales sont délicates du fait de la variabilité des systèmes d’enregistrement des décès maternels. Aucune méthode standard n’a eu l’unanimité jusqu’à ce jour. La meilleure source de données serait un système obligatoire et généralisé de registre d’état civil qui consignerait en permanence les naissances, les décès et leurs causes (7). 
1- Dans le monde: La réduction de la MM continue à enregistrer des écarts importants entre pays développés et en voie de développement de 12 à 430/100000 NV. Le nombre annuel de Décès Maternels a reculé de 43 %, passant de 532000 avec un Intervalle d’Incertitude à 80% (II80%) de [496000-590000] en 1990 à environ 303000 [II80% : 291000-349000] en 2015. Le risque de décès maternel sur la durée de vie entière a considérablement baissé, passant de 1/73 à 1/180. En 2015, 99% des décès maternels enregistrés (303000 décès) ont été survenus dans les régions en développement, l’Afrique subsaharienne a représenté à elle seule 66% des décès (201000) suivie de l’Asie du Sud (66000) (3,5,8).
2- Au Maghreb: En Tunisie, la tendance à la baisse de la MM est nette avec un passage de 131/100000 NV en 1990 à 62/100000 NV en 2015. En réalité, une contrainte majeure d’ordre développemental a empêché le pays de progresser davantage. Lors de la dernière décennie, le pays a souffert économiquement et socialement du fait de dysfonctionnements au niveau de la gouvernance. Plusieurs indicateurs révèlent, ainsi, une répartition inégale des richesses (taux de pauvreté alarmant dans certaines régions, 32,3% au Centre-Ouest du pays contre 8,3% au Centre-Est) et les difficultés de recrutement de professionnels qualifiés dans les régions défavorisées (3,8,9).
Au Maroc, en souscrivant aux OMD 5, le pays s’est engagé à réduire de 3/4 la MM à l’horizon 2015. Dans ce cadre, il a réalisé d’importants progrès grâce aux efforts déployés depuis les années 1990 et particulièrement lors du dernier quinquennat. Le Maroc a, ainsi, progressé de 317 à 121/100000 NV de 1990-2015. Malgré ces progrès, des iniquités persistent, là encore, concernant l’accès aux soins périnataux entre milieux (urbain/rural), entre régions et entre niveaux socio-économiques. Ainsi, le ratio de MM en milieu rural est deux fois plus important qu’en milieu urbain (148 décès maternels contre 73/100000 NV) et même lorsque la femme parvient à surmonter les barrières d’accès, elle ne bénéficie pas systématiquement de soins de qualité. Pour cela, le Ministère de la Santé Marocain, a mis en place depuis 2016, des plans de consolidation des acquis, de renforcement de la gestion de proximité et de ciblage des actions pour le milieu rural et les zones sous couvertes pour l’accélération de la réduction de la MM (3,8,10).
En Algérie, la MM continue à être considérée comme un problème majeur de santé publique car malgré les efforts fournis depuis les années 70, la constante réduction de la MM (évoluant de 216 à 140 /100000 NV de 1990-2015) reste trop faible alors que les décès maternels constituent à eux seuls 10% de l’ensemble des décès des femmes âgées de 15-49 ans. De plus, les taux de MM sont caractérisés par de grandes disparités régionales (taux de MM du Sud algérien, est nettement plus élevé dans les Wilayas de Tamanrasset et d’Adrar par rapport aux régions du Nord (Alger, Bejaia, Blida, Constantine, Annaba, Oran). Malgré que sur le plan national, 95,3% des accouchements se déroulent en milieu assisté, la MM reste donc encore élevée en Algérie, malgré les efforts consentis (tableau 1) (3,8,11). Les taux annuels de réduction de la MM dans les pays du Grand Maghreb, ont été variables de 1990 à 2015 (tableau 2) (8).

CAUSES, EVITABILITE ET DETERMINANTS ASSOCIES
Le décès maternel doit être considéré comme un incident critique. Pour en tirer des leçons utiles pour toutes les femmes en âge de procréer, il est primordial de comprendre l’évènement en le soumettant à des séries d’analyses pour améliorer la prise en charge clinique et renforcer le rôle du système de santé dans sa globalité (12). Un modèle standard des étapes d’identification et de notification des décès maternels est proposé consensuellement par plusieurs instances internationales (figure n°1) (7). Les femmes des pays du Maghreb, décèdent par suite de complications survenues pendant ou après la grossesse ou l’accouchement et dont la majorité pourraient être évitées. Les principales complications, représentant 75% de l’ensemble des DM, sont :
•    L’hémorragie du post-partum : première cause des DM dans les pays en voie de développement et cause principale d’un décès maternel sur quatre dans le monde. Sa part dans les décès maternels évoque le problème du respect des normes et des exigences de soins. Cette tendance soulève les contraintes des conditions d'accouchement car aucune autre cause de décès ne dépend aussi étroitement de la qualité de la prise en charge périnatale. Il est donc légitime de l’attribuer conjointement à l’accessibilité des soins, à la compétence du personnel, à un équipement inadéquat, à un traitement inapproprié ou à un retard de transfert (tableau 3) (7),
•    L’infection, pouvant être prévenue moyennant l’observance de bonnes pratiques d’hygiène avec identification et prise en charge adéquatement dans les meilleurs délais,
•    L’hypertension durant la grossesse (la disponibilité et l’usage, entre autres, de sulfate de magnésium en cas de pré-éclampsie peut réduire le risque d’éclampsie),
•    Les autres causes de complications qui sont associées à des maladies durant la grossesse.
Ainsi, la nature des causes de décès maternels est aussi significative que les niveaux des chiffres de mortalité. Le degré de gravité de la triade - hémorragies, infections et toxémie- s'avère, a ce titre, comme un marqueur des contextes de précarités, et du degré d’efficience des systèmes de santé. En effet, le manque de maitrise des hémorragies traduit des problèmes d’organisation, les infections traduisent les défaillances managériaux, le contexte épidémiologique et la rationalisation de l’usage d’antibiotiques, enfin les toxémies, soulèvent l’inadéquation du niveau de surveillance en amont et d’intervention en urgence (7,12-14).
L’OMS considère que près de 80% des décès maternels pourraient être évités si les femmes avaient accès aux services essentiels et à des soins de santé de base, ainsi, la notion d’évitabilité, souvent évoquée, est une façon de raisonner qui doit être analysée dans son contexte. Invoquer l’évitabilité de causes qui se répètent ne reflète rien sur les causes de la reproductibilité. La véritable problématique est les raisons de reproduction de la survenue de telles causes alors qu’on en connait les origines, les mécanismes et les solutions. Sur le plan pratique, on assiste à des situations dont on a identifié la nature et on connait surtout les solutions mais qui sont inadéquatement maitrisées dans leurs contextes de survenue précis (15,16).

REPONSES APPORTEES AUX PROBLEMES:
Dans les pays du Maghreb, comme ailleurs, la question des inégalités reste le nœud de la problématique de la MM et de la santé maternelle. Elle s’exprime en termes de niveaux de mortalité et de morbidité mais aussi en termes de ressources disponibles et d’environnements socio-économiques, géographiques et culturels, plus ou moins favorables. La différence est que, ces inégalités, longtemps peu reconnues ou ignorées, sont devenues au centre des préoccupations de nos sociétés et des enjeux politiques et économiques. La cohésion sociale comme la justice sociale et les conditions du développement se concentrent aujourd’hui dans cet enjeu. Les prendre en compte, les prendre en charge et maitriser le plus possible l’ampleur des écarts, permettront probablement le franchissement du palier qualitatif dans la dynamique de développement. Si les stratégies en santé relèvent du réalisable, concrètement, nous devons évoquer l’offre de soins, la carte d’implantation, la réhabilitation du secteur public de proximité pour les plus vulnérables, les régulations du secteur privé et la protection sociale. Il y a évidemment, par ailleurs, le cadre plus global des déterminants que sont la scolarité, les infrastructures de transport, l’accès aux services publics outre les questions fondamentales de l’emploi et du revenu, sans toutefois, oublier la gouvernance et la redevabilité (17-21). Avec l'élaboration des normes (19) et autres référentiels de prise en charge, l’évaluation des stratégies est indispensable avec la nécessité d'actualiser les modalités de suivi de l’application des recommandations. Il faudrait aussi mieux miser sur les programmes d’assurance-qualité des soins et concrétiser certains projets tels que la normalisation et la certification des maternités; la structuration du parrainage entre niveaux de soins et la proposition des maternités leaders d’expériences d’accréditation des structures et services de soins (22,23). Sur ce plan, l’organisation de la surveillance des décès maternels nécessitera l'implication et la coordination entre toutes les structures en rapport avec la déclaration des décès (structures hospitalières, secteur privé, état civil et communauté) (7,24).

IMPACT DES ACTIONS, ENJEUX ET DEFIS
La variabilité entre les pays maghrébins et les différences inter- régionales fréquentes relevées au niveau d’un même pays sont, principalement, en rapport avec les déterminants sociaux et l’accessibilité aux soins.  La littérature rapporte que les USA, classés troisième en matière de développement, se place en 41éme place parmi les pays favorisant la prévention de MM (taux de 15,1 à 36,5/100000 NV selon les états et l’origine ethnique des femmes).  En France, une fluctuation de la MM interdépartementale a suscité une évaluation des stratégies (MM des départements d’Outre-mer trois fois plus élevée par rapport au métropole),  alors qu’au Pakistan et en Egypte, des disparités régionales ont été soulevées avec différents problèmes d’accessibilité et d’inégalité de répartition des ressources (8,11-16).
Le niveau de la MM demeure relativement élevé dans les pays du Maghreb et traduit la situation réelle des pays à savoir l'inadéquation de la gouvernance des systèmes qui ne sont pas suffisamment maitrisés en raison des contraintes légales et de la faible participation de plusieurs secteurs extra-sanitaires conduisant aux disparités régionales du développement socio-économique et soulevant le problème de la qualité des soins, en général, et des soins périnataux et des urgences en particulier. Il est primordial que tous les intervenants fédèrent leurs efforts pour que les femmes de chaque communauté aient accès à des soins périnataux efficients et qualifiés, ce qui suit, logiquement, le sens du continuum de soins indispensable. De plus, l’accessibilité financière devrait instaurer une gratuité réelle des prestations qui y sont relatives à tous les niveaux du système de soins. Il s’avère aussi indispensable d’optimiser la répartition des ressources disponibles et de répondre aux besoins réels et effectifs du niveau local. Dans ce cadre, les stratégies de réduction de la MM devront être révisées et adaptées aux spécificités nationales et locorégionales impliquant tous les intervenants (sectoriels / intersectoriels), approuvées et appuyées par les sociétés civiles. De plus, il est fondamental d’assurer la rétro-information indispensable et adéquate entre les différents niveaux d’intervenants (2,3,12,13,16,22-25).

Conclusion:
Les pays maghrébins ont consenti des efforts considérables pour la réduction de la MM mais cette mobilisation devra être mieux gérée en raison de la persistance de disparités régionales et même locales rendant encore plus difficile cette tâche. Pour améliorer l'efficience des stratégies de réduction de la MM, il est unanimement admis qu’il ne suffit pas de développer des interventions médicales mais qu’il convient aussi de favoriser la concertation visant à mieux couvrir la population par les services de santé maternelle, tout en considérant les aspects sociaux, économiques, culturels et politiques associés. 
Sur le plan institutionnel, il est déterminant de favoriser le renforcement des structures de pilotage pour améliorer leurs capacités de planification, de gestion et de suivi-évaluation afin de réduire les disparités en matière d’offres de soins sécurisés et améliorer l’utilisation de services de santé maternelle de qualité .
L’atteinte de tels objectifs impose le renforcement de la formation des professionnels de la santé pour une meilleure qualité et sécurité des soins périnataux, ce qui exigera, aussi l’implantation et la consolidation d’une culture de qualité et de sécurité des soins. Une meilleure collaboration entre les pays du Maghreb, pour l’amélioration de la santé maternelle peut être amorcée par la standardisation des objectifs à atteindre puis par la planification commune. De plus, il est utile de collaborer conjointement afin de développer des champs de recherches communs aux pays du Maghreb, relativement à la périnatalité en considérant les similarités et le contexte.
Tableau I : Tendance évolutive de la mortalité maternelle dans les pays du Maghreb* entre 1990 et 2015  (8).

Année

Taux de mortalité Maternelle

(par 100.000 Naissances Vivantes) **

[IC à 95%]

Décès Maternels

(Effectifs)

Naissances vivantes

(En Milliers) ***

Proportion de Mortalité Maternelle parmi les morts des femmes en âge de procréation **

(%)

Tunisie

Algérie

Maroc

Tunisie

Algérie

Maroc

Tunisie

Algérie

Maroc

Tunisie

Algérie

Maroc

1990

131

[96-175]

216

[141-327]

317

[241-387]

280

1800

2300

214

832

734

11.8

15.6

16.5

1995

112

[84-150]

192

[133-279]

257

[208-309]

210

1400

1800

186

717

685

7.7

10.6

12.9

2000

84

[62-115]

170

[118-241]

221

[186-279]

140

1000

1400

168

610

624

5.4

7.1

9.4

2005

74

[55-102]

148

[98-228]

190

[169-234]

120

1000

1200

168

696

623

4.6

6.7

7.8

2010

67

[48-94]

147

[91-243]

153

[144-162]

130

1300

1000

190

893

683

4.9

8.1

7.0

2015

62

[42-92]

140

[82-244]

121

[93-142]

130

1300

850

202

936

699

5.0

8.0

6.3

*concerne exclusivement les 3 pays du Maghréb suivants : Algérie, Maroc et Tunisie
**Calcul pour les femmes âgées de 15-49 ans.
***Naissances vivantes puisées des prévisions  de la Population Mondiales (New York, Division de Population, Département d'Affaires Économiques et Sociales, Secrétariat des Nations unies; 2015 (Révision de 2015)).
- IC à 95% : Intervalle de Confiance à 95%
Tableau II : Taux annuel de réduction de la MM des pays du Maghreb* entre 1990 et 2015 (8).

Année

Taux annuel de réduction (en %) [IC à 95%]

Tunisie

Algérie

Maroc

1990-2015

3

[1.4 - 4.3]

1.8

[-0.8 – 3.5]

3.8

[2.7 – 5.1]

1990-2000

4.4

[1.7 - 6.6]

2.4

[-1.1 – 5.2]

3.6

[0.1 – 5.5]

2000-2015

2

[-0.1 – 4]

1.3

[-1.4 – 3.8]

4

[2.5 – 6.7]

2005-2015

1.8

[ -0.8 – 4.4]

0.6

[-2.5 – 3.6]

4.5

[2.6 – 8.5]

*concerne exclusivement les 3 pays du Maghreb suivants : Algérie, Maroc et Tunisie
- IC à 95% : Intervalle de Confiance à 95%

Tableau III : Modèle des 3 retards : Pourquoi les femmes meurent-elles ? (7).

Chronologies des retards

Retards

Premier retard

Deuxième retard

Troisième retard

Niveaux

Aller consulter les services de santé

Pour arriver jusqu'aux services de santé

Pour recevoir les soins

 

Causes

-Manque d'informations (Non connaissance des complications, etc..)

-Acceptation du décès maternel (fatalité)

-Faible statut de la femme

-Faible pouvoir d’achat

-Perceptions socioculturelles.

 

-Barrières géographiques

-Manque de moyen de transport

-Mauvais état des routes

-Faibles réseaux de communication

-Faible pouvoir d’achat

 

-Non application des protocoles de soins

-Insuffisance d’équipements, de médicaments, de consommables et de personnels qualifiés

-Mauvaise répartition/gestion du personnel qualifié

-Mauvais fonctionnement du système de référence

-Faible pouvoir d’achat (barrière financière)

 


Figure n°1 : Modèle standard proposé pour l’analyse des décès maternels (7).

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