La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°010 ) : 545 - 556
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Résumé

Introduction: Le tabac est la première cause évitable de décès dans le monde et il tue jusqu’à sept millions de personnes chaque année. La
surveillance de sa prévalence est l’un des piliers des programmes de prévention. L’objectif de ce travail était de faire une synthèse de la littérature
sur la prévalence du tabagisme actuel dans les pays du Maghreb durant ces deux dernières décennies.
Méthodes: La recherche a été réalisée sur Medline via Pubmed basée principalement sur les termes Mesh « Tobacco Use », « Smoking » et « Africa,
Northern ». Ont été inclus, les articles rapportant la prévalence du tabagisme actuel dans la population générale ou un sous-groupe de la population
dans un ou plusieurs pays du Maghreb. Les données extraites concernaient le tabagisme actuel, sa définition, sa prévalence totale et par sexe.
Résultats : Environ 50 articles ont été inclus, ils concernaient surtout le Maroc, l’Algérie et la Tunisie. Deux études rapportaient des prévalences chez
des collégiens en Lybie. Les prévalences les plus élevées en population générale étaient notées en Tunisie avec une prévalence globale, durant la
période étudiée, de 25 % (IC95% [21%-29%]). Cette prévalence était de 16 % (IC95% [14%-18%]) au Maroc et 14 % (IC95% [8 %-22 %]) en Algérie.
Conclusion : Les prévalences rapportées étaient globalement élevées surtout en Tunisie, même si inférieures à celles des pays développés, d’où
l’intérêt de la mise en place et du renforcement des mesures de prévention et de lutte contre ce fléau, principalement chez les jeunes.

Mots Clés
Article

INTRODUCTION
Le tabagisme est une cause évitable de morbidité et mortalité(1,2). C’est l’un des principaux facteurs de risque de plusieurs maladies chroniques, comme le cancer, les maladies cardiovasculaires et les affections pulmonaires(1,3,4). Selon l’OMS (5)le tabac est la seule drogue légale qui tue ses consommateurs lorsqu'il est utilisé exactement comme prévu par les fabricants. Elle estime que la consommation du tabac est actuellement responsable de la mort d'environ sept millions de personnes à travers le monde chaque année avec un grand nombre de ces décès survenant prématurément(6). A côté du décès par maladies chroniques, le tabac augmente, également, le risque de décès par maladies infectieuses telles que la tuberculose et les infections des voies aériennes basses(7,8).
Malgré tous les méfaits du tabac, sa consommation est répondue à travers le monde. Cependant, la prévalence du tabagisme varie considérablement entre les différentes populations (5). Plusieurs facteurs peuvent influencer cette prévalence, aussi bien au niveau individuel comme les niveaux d’éducation et socioéconomique et le statut marital que sur le niveau du pays tel que le niveau de développement et les politiques de contrôle du tabac mises en places(9,10). L’évolution de l’épidémie tabagique montre que la prévalence du tabagisme est en baisse dans les pays développés et elle est en nette augmentation dans les pays à revenu faible ou intermédiaire comme les pays du Maghreb(11,12). Compte tenu de la combinaison des charges sanitaires et financières du tabagisme et des faibles ressources, il est essentiel pour les pays en développement de lutter contre le tabagisme et ses facteurs de risque(13). Par ailleurs, les données de prévalences et leur évolution peuvent être très utiles pour guider les politiques et stratégies de lutte contre le tabagisme.
Au niveau des pays du Maghreb plusieurs études de prévalence ont été réalisées concernant le tabagisme. Cependant, nous manquons des données synthétiques permettant de décrire l’état des lieux et de comparer la situation dans ces différents pays. D’où l’intérêt de notre travail qui avait comme objectif  de faire une synthèse de la littérature sur la prévalence du tabagisme actuel dans les pays du Maghreb durant ces deux dernières décennies. 
METHODES
La recherche des articles a été menée sur Medline via Pubmed utilisant la requête suivante :(«"Tobacco Use"[Majr] OR "Smoking"[Majr]) AND "Africa, Northern"[Mesh] ». Vu que le tabagisme est l’un des principaux facteurs de risque des maladies cardiovasculaires, et afin d’élargir la recherche, une autre requête complémentaire a été lancée : «"CardiovascularDiseases/epidemiology"[Majr]) AND "Africa, Northern"[Mesh]». Les mêmes requêtes ont été utilisées pour la Mauritanie qui ne fait pas partie de l’Afrique du nord selon la définition Mesh, mais n’avaient donné aucun résultat.
Ont été inclus, les articles rapportant la prévalence du tabagisme actuel dans la population générale ou un sous-groupe de la population dans un ou plusieurs pays du Maghreb (Maroc, Algérie, Tunisie, Lybie ou Mauritanie), publiés à partir de l’année 2000. Ont été exclus les articles portant sur des femmes enceintes, une catégorie de la population définie par une maladie ou sur une population maghrébine vivant à l’étranger. Les articles rapportant des résultats d’une étude déjà incluse ont été également exclus sauf lorsqu’ils concernaient un sous-groupe particulier de la population initiale. La sélection des articles éligibles s’est basée dans un premier temps sur les titres, ensuite les abstracts avant d’arriver au texte intégral.Les références des articles sélectionnés ont été examinées à la recherche d’articles répondant aux critères d’inclusion et d’exclusion.
Les données extraites concernaient l’année de l’étude, les caractéristiques de la population étudiée, la taille de l’échantillon, la définition utilisée pour le tabagisme, la prévalence totale et par sexe des fumeurs actuels et des anciens fumeurs. Des calculs à partir des données disponibles ont été élaborés, en cas de besoin, afin d’estimer les prévalences par sexe lorsque l’information n’était pas directement disponible ou au contraire la prévalence totale lorsque les résultats étaient donnés par sexe.La prévalence globale du tabagisme en population générale a été calculée à l’aide d’un modèle aléatoire avec transformation Arcsin à l’aide du logiciel R.

RESULTATS
Un total de 50 articles a été inclus à la revue systématique (figure 1). Trente-deux études concernaient la Tunisie, 12 concernaient le Maroc, cinq l’Algérie et trois études concernaient plusieurs pays à la fois dont le Maroc et la Tunisie, et pour deux études les données de la Lybie ont été rapportées.Les études incluses estimaient la prévalence du tabagisme dans différentes populations; 15études intéressaient la population générale, 14des collégiens ou lycéens et huit études rapportaient la consommation de tabac chez des étudiants. Les caractéristiques des populations étudiées sont représentées dans les tableaux 1 à 4.
Définition du tabagisme dans les différentes études
La majorité des études n’avait pas précisée la définition utilisée, il s’agissait souvent d’une déclaration des participants sur leur statut tabagique en tant que fumeur actuel. Seize articles avaient rapporté la définition utilisée. Cette définition différait selon les études (tableau 1). Certaines incluaient aussi bien le tabagisme régulier et occasionnel surtout lorsqu’il s’agissait des étudiants ou collégiens. Ces définitions étaient principalement:
•    « Fumer quotidiennement ou occasionnellement»,
•    « Fumeurs réguliers : fumer au moins une cigarette par jour quotidiennement et Fumeurs occasionnels : Ne pas fumer quotidiennement»,
•    « Avoir fumé une ou plusieurs fois durant le mois précédent»
D’autres études intéressaient uniquement le tabagisme régulier:
•    « Fumer régulièrement pendant au moins une année et être fumeurs au moment de l'enquête»,
•    « Fumer au moins une cigarette tous les jours et être fumeur au moment de l'enquête»,
•    « Fumer quotidiennement ou presque durant les 30 derniers jours»,
•    « Consommation quotidienne d’une cigarette ou plus »
Certaines études étaient basées sur ladéfinition: « Avoir fumé au moins 100 cigarettes dans sa vie et fumer actuellement » ou « Avoir fumé plus de 100 cigarettes dans sa vie et fumer au moment de l’étude ou avoir arrêté de fumer depuis moins de trois mois». 
Prévalence du tabagisme actuel
La prévalence du tabagisme actuel, en population générale, variait de 7 % en Algérie à 35 % en Tunisie. Les prévalences les plus élevées chez les femmes étaient notées en Tunisie (de 1,1 % à 8 %) et celles les plus basses étaient notées en Algérie (0,0 % à 0,8 %) (tableau1).Les proportions des professionnels de santé qui fumaient, rapportées dans les différentes études, étaient similaires à celles observées en population générale.Chez les collégiens et lycéens, la prévalence du tabagisme actuel variait de 2,6% au Maroc en 2001 à 26% en Tunisie en 2006. Les prévalences étaient plus élevées chez les garçons (de 3,9 % à 26 %) comparativement aux filles (de 0,8 % à 8 %). Les enquêtes chez les étudiants étaient principalement tunisiennes et intéressaient souvent les étudiants des filières médicales et paramédicales, et avaient rapporté des prévalences allant de 10 % à 33 %. La seule étude marocaine avait rapporté une prévalence de 7,9 % chez des étudiants en médecine.
Prévalence des anciens fumeurs
Douze études avaient rapporté la prévalence des ex-fumeurs. Cette dernière variait entre 4,4 % et 11,8 % en population générale. Elle était de 7% en Algérie, entre 8,7 % et 11,8 % au Maroc.En Tunisie, les deux prévalences en population générale, des anciens fumeurs, rapportées dans les études incluses étaient 4,4% (0,8 % chez les femmes et 8 % chez les hommes) et 10,4% (0,5 % chez les femmes et 24 % chez les hommes). La prévalence des anciens fumeurs était de 3,4 % chez des étudiants en médecine en Tunisie et 12 % chez des pneumo-phtisiologues marocains.
Prévalence globale du tabagisme actuel en population général dans les pays du Maghreb durant la période étudiée
Après avoir combiné les résultats des différentes études par pays, on aremarqué que la prévalence du tabagisme actuel la plus élevée était notée en Tunisie (25 %, IC95% [21 %-29%]) (figure 2). Au Maroc, la prévalence globale était de 16 % (IC95% [14%-18%]) (figure 3). En Algérie, la prévalence paraissait plus faible 14 % mais avec un intervalle de confiance moins précis [8 %-22 %] (figure 4).

DISCUSSION
Dans cette revue de la littérature, on a noté que les définitions adoptées pour le tabagisme actuel différaient d’une étude à l’autre, ce qui ne permet pas de faire des comparaisons directes des différentes estimations rapportées. En effet le fait d’exclure les fumeurs occasionnels dans certaines études entraine une sous-estimation de la prévalence du tabagisme actuel. Aussi, certaines définitions se basaient sur la déclaration des sujets qui se considéraient, ou non, fumeurs sans répondre à une définition standard ce qui peut retentir sur les estimations. Cependant, le choix de la définition n’était pas dépendant du pays. En effet, en observant les différentes études, on retrouve presque les mêmes définitions dans les différents pays à l’exception de l’étude de Temmar et al.(14) en Algérie, qui était la seule à avoir définit le fumeur par une consommation d’au moins cinq cigarettes par jour, ce qui peut entrainer une sous-estimation de la prévalence en excluant les fumeurs « légers ». La prévalence rapportée dans cette étude était parmi les plus faibles en population générale.
Les prévalences du tabagisme observées au Maghreb étaient similaires à celles rapportées en Afrique et en Asie et plus faibles que celles des pays occidentaux(5). Si on analyse les prévalences par sexe, on remarque que pour les hommes, la prévalence était proche de celle des pays de l’Europe et de l’Amérique du Sud, surtout pour la Tunisie où on observe des prévalences parmi les plus élevées dans le monde. Par contre, pour les femmes, les prévalences au Maghreb, restaient faibles comparativement aux pays développés, même en Tunisie, où on observe les prévalences les plus élevées chez les femmes au sein du Maghreb, elles n’atteignaient pas les chiffres observés en occident. Les faibles prévalences du tabagisme féminin pourraient être liées aux cultures de ces pays arabes et africains où la femme ne bénéficie pas de la même permissivité que l’homme à l’égard de certains comportements, et c’est également lié au niveau de développement socioéconomique. En effet, le tabagisme féminin dans les pays développés concernait au début les femmes en activité professionnelle et d’un certain niveau éducationnel. Dans les pays du Maghreb, comme la majorité des pays africains, il y a une prédominance des femmes au foyer. Par ailleurs, il faut noter que dans certains pays Arabes, tels le Liban, la Syrie et la Jordanie, le tabagisme féminin dépasse celui observé au Maghreb avec des prévalences qui peuvent atteindre 36 % chez les femmes âgées de 40 ans ou plus surtout au Liban (15). Ceci peut être dû à des différences culturelles même entre les pays Arabes. Au Liban par exemple le tabagisme féminin est accepté par la société, et les femmes aussi bien en milieu urbain que rural et de toutes les classes sociales, fument avec des fréquences élevées. Par contre en Syrie ou en Jordanie, ce sont surtout les femmes d’une certaine classe sociale qui peuvent se permettre de dépasser la culture et les traditions et consommer du tabac (15). Selon les projections de l’OMS(16), et en se basant sur les données disponibles du Maroc et de la Mauritanie, on s’attend à une augmentation de la prévalence du tabagisme chez les hommes et une diminution chez les femmes dans ces deux pays. La prévalence estimée au Maroc en 2010 était de 21% (42% chez les hommes et 2% chez les femmes), alors que les estimations attendues en 2025 étaient 29% (58% pour les hommes et 1% pour les femmes). De même, en Mauritanie, la prévalence estimée dans le rapport était de 25,6 % (47,3 % chez les hommes et 2,3 % chez les femmes) et celle prédite en 2025 était de l’ordre de 35,8 % (68 % chez les hommes et 1 % chez les femmes). 
Par ailleurs, la prévalence du tabagisme chez les professionnels de santé était très proche de celle observée en population générale. Alors que ces professionnels sont conscients des effets du tabac, et doivent en plus jouer un rôle dans l’éducation à la santé et la prévention du tabagisme. Ceci montre la difficulté du sevrage et la nécessité de la prévention pour les jeunes. En effet, il est connu qu’avec l’évolution de l’épidémie du tabac, l’âge de début est de plus en plus jeune et la quantité consommée et de plus en plus grande (12), et ces deux facteurs sont associés à un plus grand risque de développer une dépendance au tabac à l’âge adulte(17).
La prévalence du tabagisme auprès des élèves et étudiants était assez élevée. Plusieurs études ont montré la pluralité des facteurs influençant le tabagisme juvénile. Des mesures de prévention et d’accompagnement pour l’abandon du tabac sont nécessaires afin d’éviter une augmentation de la consommation tabagique par les jeunes et par la suite chez les adultes. L’OMS a mis en place des stratégies de prévention et a suggéré des guides de bonne-pratique pour lutter contre le tabagisme, notamment le programme MPOWER(18), depuis 2007. Ce programme se base sur la surveillance de la consommation de tabac et des politiques de prévention (Monitor), la protection de la population contre la fumée du tabac (Protect), l’Offre d’une aide à ceux qui veulent arrêter le tabac (Offer), la mise en garde contre les méfaits du tabagisme (Warn), faire respecter l’interdiction de la publicité en faveur du tabac (Enforce) et augmenter les taxes sur le tabac (Raise). Selon le rapport de l’OMS de 2017(6), deux tiers de la population mondiale sont protégés par au moins l’un des mesures recommandées par l’OMS pour la lutte anti-tabac et le programme commence à montrer son efficacité en termes de réduction de la consommation du tabac.
Conclusion
La revue systématique de la littérature sur la prévalence du tabagisme au Maghreb a montré un manque de données, néanmoins publiées, pour certains pays. Les Prévalences rapportées étaient globalement élevées surtout en Tunisie et montrent l’intérêt de la mise en place et du renforcement des mesures de prévention et de lutte contre ce fléau, principalement chez les jeunes. La lutte antitabac demande une forte volonté politique ainsi que la participation des professionnels de santé, des enseignants ainsi que de la société civile.

Figure 1. Diagramme à flux des articles inclus dans la revue systématiqueà partir de Medline après vérifications des critères d’inclusion et d’exclusion
Tableau 1.Caractéristiques des populations étudiées et prévalence du tabagisme actuel en Algérie


Tableau 2. Caractéristiques des populations étudiées et prévalence du tabagisme actuel au Maroc


Tableau 3. Caractéristiques des populations étudiées et prévalence du tabagisme actuel en Tunisie
Partie a


Partie b


Tableau 4. Caractéristiques des populations étudiées et prévalence du tabagisme actuel en Libye

Figure 2. Prévalence globale du tabagisme actuel en Tunisie selon les articles publiés entre 2000 et 2018


Figure 3. Prévalence globale du tabagisme actuel en population générale au Marocselon les articles publiés de 2000 à 2018


Figure 4. Prévalence globale du tabagisme actuel en population générale en Algérie selon les articles publiés entre 2000 et 2018

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