La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°07 ) : 430-436
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Résumé

Introduction:
Le traitement du cancer de la prostate repose sur la détermination du score histopronostique de Gleason sur les biopsies prostatiques. Cependant, l'examen histologique final peu révéler une discordance du score de Gleason entre la biopsie prostatique et la prostatectomie radicale.
Le but de ce travail était d'évaluer la concordance du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales et d'étudier les facteurs prédictifs de sous-estimation du ce score sur les biopsies prostatiques.
Méthodes :
Il s'agit d'une étude rétrospective. Nous avons procédé à la relecture de 30 cas de prostatectomies radicales réalisées entre 2008 et 2015 ainsi que17 biopsies prostatiques correspondantes; Les données des 13 biopsies prostatiques restantes, réalisées en ville, ont été rapportées à partir des comptes rendus histologiques bien détaillés.
Résultats :
Nos résultats ont montré que la concordance selon le score de Gleason était de 43% (Kappa= 0.11 signifiant un accord très faible).
Le score de Gleason était sous-estimé sur les prélèvements biopsiques dans 54% des cas. Sur pièce de prostatectomie radicale, il a augmenté de deux points de grade dans un cas et d'un point de grade dans 14 cas.
En utilisant la nouvelle classification de l'ISUP 2014. La biopsie prostatique a sous-estimé le score de Gleason dans 78% des cas pour le groupe 1 (SG 3+3) et de 63% pour le groupe 2 (SG 3+4).
Pour les différents facteurs prédictifs de discordance étudiés (âge, taux de PSA [prostate specific antigen] sérique, nombre de carottes biopsiques,pourcentage de carottes tumorales...), nous n'avions pas pu montrer une différence statistiquement significative quant à la sous-estimation du score de Gleason sur biopsie prostatique.
Conclusion :
Ainsi, le taux de discordance important du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales, incite à une bonne connaissance des facteurs prédictifs de discordance de ce score, permettant aux urologues, pathologistes et oncologues de prendre en charge les patients d'une façon plus appropriée en choisissant la modalité thérapeutique adéquate pour chaque patient.

Mots Clés
Article

INTRODUCTION
Le cancer de la prostate (CP) est le troisième cancer de l'homme en Tunisie  après le cancer du poumon et le cancer de la vessie (Registre du Cancer du Nord Tunisie, Registre du Cancer du Sud de la Tunisie)(1,2). Son incidence est en nette hausse en raison de la généralisation du dépistage de ce cancer par le dosage du taux de PSA (Prostate Specific Antigen) sérique(3). Une augmentation de cette incidence est estimée à  201% en l'an 2021(4).
Un large panel de modalités thérapeutiques est offert aux patients ayant un cancer de la prostate(5–7). Le choix du traitement est basé sur une évaluation du risque évolutif de ce cancer, qui repose, principalement, sur la détermination du score de Gleason (SG) sur les biopsies prostatiques (BP)(8). Ce score histo-pronostique demeure le paramètre clinique le plus important permettant d'évaluer l'agressivité de la maladie(9) .
Une nouvelle classification du score de Gleason a été récemment élaborée (10).
Un score de Gleason biopsique faussement élevé pourrait priver certains patients, dont le cancer est à faible risque, d'un traitement expectatif qui est la surveillance active permettant une meilleure qualité de vie(10,11,12,13).
De ce fait, une détermination précise du score de Gleason biopsique est à la base d'une prise en charge adéquate des patients.     


OBJECTIF
L'objectif principal de notre travail était d'évaluer la corrélation du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales (PR) dans une population tunisienne en utilisant la classification classique, ainsi que celle récemment modifiée par l'ISUP. Nous avons également étudié les facteurs prédictifs de discordances entre le score de Gleason biopsique et celui de la prostatectomie radicale.

METHODES
Il s'agit d'une étude rétrospective. On a recensé les cas de prostatectomies radicales réalisées entre l'année 2008 et 2015 à l'hôpital militaire de Tunis (HMT) et les biopsies prostatiques correspondantes.
 Les biopsies prostatiques ont été réalisées, soit à l'HMT, soit en ville. Les prostatectomies radicales ont toutes été réalisées à l'HMT.
Les pièces de prostatectomies radicales ainsi que les biopsies prostatiques et les curages ganglionnaires réalisées à l'HMT ont été relus. Pour chaque cas, les lames histologiques ont été relues par deux anatomopathologistes. Nous avons  alors procédé à la comparaison du score de Gleason des biopsies prostatiques et celui des prostatectomies radicales correspondantes.
Les critères d'inclusion dans l'étude étaient toute prostatectomie radicale précédée par au moins une série de biopsies prostatiques.
Nous n'avons pas inclus dans notre étude les patients ayant reçu un traitement néo-adjuvant (hormonothérapie) en raison des modifications histologiques potentielles (14).
Nous avons exclu les cas où la pièce de prostatectomie radicale était indemne de toute prolifération tumorale et ceux dont relecture des biopsies prostatiques n'a pas conclu à la présence d'un adénocarcinome prostatique.
Les données cliniques  ont été recueillies à partir des archives du service d'anatomie et de cytologie pathologiques  ainsi que celles du  service d'Urologie de l'hôpital militaire de Tunis.
Les données macroscopiques des prostatectomies radicales étaient recueillies au niveau des archives du service d'anatomie et de cytologie pathologiques de l'HMT.
Les biopsies prostatiques pratiquées à l'HMT ont été réalisées par voie transrectale écho-guidée,  à l'aide d'une aiguille 18 Gauges selon une cartographie prostatique soit  en sextant soit selon des schémas plus étendus (11, 12, 13, 17, 19 23, 24 ou 25 carottes) (15,16) .   
 Les carottes biopsiques ont été reçues fixées au formol et séparées avec, pour chacune,  une étiquette numérotée indiquant la topographie du prélèvement.
Après fixation, les carottes biopsiques ont été incluses en totalité, chacune à part, en conservant la numérotation indiquée sur chaque tube et plusieurs niveaux de coupes ont été réalisés (17) .
Les pièces de prostatectomies radicales ont été reçues fixées au formol. Chaque pièce a été pesée, mesurée, encrée puis  débitée selon le protocole de Stanford  (18-20).
Après analyse histologique, le score de Gleason a été déterminé pour chaque prélèvement biopsique et pièce de prostatectomie radicale.
Le score de Gleason a été également  réparti en cinq groupes selon la nouvelle classification de l'ISUP 2014, qui recommande d'utiliser cette classification en parallèle avec le système de grading de routine (Modifié par l'ISUP 2005) (21).

Analyse statistique:
L’analyse statistique a été faite à l’aide  du logiciel Statistical Package for Social Sciences, version 20, pour Windows (SPSS).
La mesure de concordance du score de Gleason entre les biopsies et les prostatectomies radicales  a été faite par le biais du coefficient Kappa proposé par Cohen en 1960(22).
Nous avons utilisé le test de Chi-deux ou bien  le test exact de Fisher quand les conditions d'application de Chi-deux n'étaient pas requises) pour comparer les proportions de concordances avec les différents facteurs prédictifs de variation du score de Gleason (Age, taux de PSA sérique, nombre de carottes tumorales, pourcentage de carottes tumorales..).
Pour tous les tests statistiques, le seuil de significativité à été fixé à 0,05.
 
Recherche bibliographique
La recherche bibliographique a été réalisée sur les base de données Medline en utilisant le moteur de recherche Pubmed. Les mots clés étaient: Prostate, Adénocarcinome, Biopsie, Prostatectomie, Anatomopathologie pour la recherche  en français et  Prostate, Adenocarcinoma, Biopsy, Prostatectomy, Pathology pour la recherche en anglais. 43 articles ont été retenus: 40 en anglais et 3 en français publiés entre 1960 et 2016.

Considérations éthiques:   
Les auteurs déclarent l'absence de conflits d'intérêt.

RESULTATS
Notre étude rétrospective a intéressé 30 cas de patients ayant eu une prostatectomie radicale après au moins une biopsie prostatique positive entre 2008 et 2015. Pour deux patients, deux séries de biopsies prostatiques ont été réalisées.

Nos résultats ont montré que la concordance du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales était de 43%. Le coefficient Kappa de concordance était de 0,11 signifiant un accord très faible.

Sur les biopsies prostatiques, 18 patients avaient un score de Gleason de 6 (3+3), 8 patients avaient un score de Gleason 7 (3+4) et 3 patients avaient un score de Gleason 7 (4+3). Un seul patient avait un score de Gleason de 10 (5+5). Alors que sur les prostatectomies radicales, le score 7 (3+4) était retrouvé chez 17 patients et le score 7(4+3) était retrouvé chez 4 patients. Deux patients avaient un score de Gleason 8 (4+4). Ce score était absent sur les biopsies prostatiques.
Dans un seul cas, un grade tertiaire 5 sur moins de 5% est révélé sur la prostatectomie radicale.                                                                                               
Dans 24 % des cas, les biopsies prostatiques montraient une atteinte bilatérale. Ce taux est inférieur à celui observé sur les prostatectomies radicales (40%).                  
Le score de Gleason était sous-estimé par la biopsie prostatique dans 54% des cas.
Le score de Gleason sur pièce de prostatectomie radicale a augmenté  de deux points de grade dans un cas et d'un point de grade dans 14 cas. Le SG a été surestimé sur les biopsies prostatiques dans seulement 1 cas.
56% des patients étaient à un stade clinique cT1c. Sur la pièce de prostatectomie,  94% (16 cas) de ces cas ont été classé pT2a. Dans un cas, le stade pathologique était pT2c.
Les stades pathologiques sur les biopsies prostatiques et sur les prostatectomies étaient concordants dans  60% des cas. Dans 33% des cas le stade était majoré sur la pièce de prostatectomie radicale passant d'un stade pT1c vers un stade pT3a ou pT3b.

DISCUSSION
Nos résultats ont montré que la concordance du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales était de 43%. Le coefficient Kappa de concordance était de 0,11 signifiant un accord très faible.

Le score de Gleason sur pièce de prostatectomie radicale a augmenté  de deux points de grade dans un cas et d'un point de grade dans 14 cas. Le SG a été surestimé sur les biopsies prostatiques dans seulement 1 cas.


Dans notre série, l'absence de score de Gleason biopsique de grade 8 (4+4, 3+5 et  5+3) et 9 (4+5 et 5+4) faisait que nous ne pourrions pas juger de la fiabilité du score de Gleason biopsique dans ces deux cas. Ceci était dû au nombre réduit de nos cas. En effet, nous avions recensé  30 biopsies prostatiques et 30 prostatectomies radicales correspondantes. Le traitement néo-adjuvant préopératoire, les dossiers inexploitables, les biopsies prostatiques effectuées dans un autre centre hospitalier ou en ville et dont on ne disposait pas du compte-rendu histologique détaillé constituaient des critères de non inclusion et ont amputé notre étude d'un grand nombre de cas susceptibles d'y être intégrés.
Nos résultats de concordance étaient comparables à ceux observés dans les différentes études de la littérature (tableau 1).  En effet, de nombreuses études ont évalué la corrélation du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales. Leur premier objectif était d'évaluer la fiabilité du score histopronostique de Gleason et ce, dans le but d'assurer une meilleur prise en charge thérapeutique des patients ayant un adénocarcinome prostatique.
    Nous nous sommes intéressés essentiellement aux études réalisées après la première modification du score de Gleason en 2005. Afin que la comparaison  entre les différentes études et la nôtre soit objective. En effet, depuis la modification du score de Gleason en 2005, une majoration des grades  a été clairement notée (29% selon Sheila Faraj et al, 2014, 1739 patients)(23). Cette majoration concerne essentiellement le Grade 7. Daniela Danneman(24) a étudié une série suédoise de 97 168 patients, reportée sur le registre national du cancer et dont le diagnostic d'adénocarcinome de la prostate a été fait entre 1998 et 2011. Elle a trouvé que depuis la modification du SG en 2005,  le score de Gleason ≥7 était diagnostiqué dans 57% des cas versus 52% des cas avant 2005.
Dans la série de Stackhouse et al (25) (1701 patients entre 1988 et 2007), la sous-estimation du score de Gleason a été notée dans 46,6 % des cas. Les facteurs influençant de façon significative le score de Gleason étaient l'âge, le score de Gleason biopsique, la PSA préopératoire, le poids de la prostate, le pourcentage de carottes tumorales et le pourcentage tumoral total. Cette étude est limitée par la variabilité inter-observateurs dans la lecture des biopsies prostatiques et des prostatectomies radicales.
 Selon Jonathan I. Epstein, ces mêmes facteurs étaient significativement prédictifs de majoration de grade et d'une façon plus marquée pour les scores 5 et 6 (36.6%). Le grade tertiaire selon Epstein était en rapport avec une surestimation du grade de Gleason sur les biopsies prostatiques. Il s'agissait d'une série de 7643 patients dont le diagnostic de cancer prostatique a été fait entre 2004 et 2010(26).
A Pichon et al ont objectivé une concordance du score de Gleason dans 50.6% des cas (n=937)(27). Des résultats comparables étaient retrouvés dans les études de
Van Praet et al et de Peko et al(28,29).
Sur une étude réalisée  aux états unis incluant 25,858 patients dont le diagnostic de cancer à été posé entre 2010 et 2011, le taux de sous-estimation du grade de Gleason sur biopsie prostatique était de 61%(30) .
Dans notre étude, la sous-estimation du score de Gleason sur les biopsies prostatiques a été observée dans 77% des cas pour le score de Gleason 3+3=6, et dans 18% des cas pour le score de Gleason 7.
En considérant la différenciation histologique selon le score de Gleason (bien différencié SG=6, moyennement différencié  SG=7  et peu différencié  8-10), seulement 7, soit 10% des patients de notre série, ont changé de groupe de différenciation. Cette classification rassemble des  grades de pronostics largement différents. Plusieurs autres classifications ne distinguent pas les scores =3+4 et 7=4+3  (31-33). Cependant les études ont noté que, bien que la somme de Gleason soit identique, le pronostic du score 7=4+3 était plus sombre que celui du score 7=3+4(10,34). Egalement, le score de Gleason 8 avait un pronostic plus favorable que les scores 9 et 10 aux quels il est toujours associé(10) .
L'élaboration d'un nouveau système de grading (ou de groupage) du score de Gleason proposé au cours du dernier consensus de l'ISUP (2014)(10)  a été stimulée par un besoin d'instaurer une classification plus fidèle dans l'évaluation du risque d'évolution du cancer prostatique. Elle sépare les grades 3+4 et 4+3 et répartit les patients selon 5 groupes.
Jonathan I. Epstein et al(10) ont  trouvé que selon la classification par groupe, la probabilité de progression sans rechute biologique sur 5 ans était plus élevée pour le score 3+4 (groupe 2) que pour le score  4+3 (groupe 3), son étude n'a cependant pas utilisé le critère de mort par cancer comme élément pronostique qui est plus fidèle que la récurrence biologique dans l'évaluation du risque par cancer.
En classant les patients de notre série par groupe selon la nouvelle classification du consensus de l'ISUP 2014, nous avons trouvé, respectivement, 18, 8, 3, 0 et 1 cas dans les 5 groupes sur les biopsies prostatiques (Groupe 1: 3+3, Groupe 2: 3+4, Groupe 3: 4+3, Groupe 4: 4+4 ou 3+5 ou 5+3 et Groupe 5 : 4+5 ou 5+4 ou 5+5). En se basant, ainsi, sur le nouveau système de grading du consensus de l'ISUP 2014,  la concordance du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales selon le groupe était de 26% tous groupes confondus. Le coefficient Kappa était de 0,04 signifiant un accord très faible. La séparation des scores de Gleason 3+4 et 4+3 dans la classification par groupe du score de Gleason est responsable de l'augmentation du taux de discordance entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales par rapport à la classification de routine (35).                                                                                                        Le taux de sous-estimation du groupe sur les biopsies prostatiques était respectivement de 78% et de 63% pour les groupes 1 (SG 3+3) et 2 (SG 3+4). Le taux de concordance était maximal au niveau du groupe 4 (4+3). Nous avions un seul cas de biopsie prostatique ayant un grade 5+5 concordant avec celui de la prostatectomie radicale .
Selon Epstein et al (10), la nouvelle  classification de l'ISUP 2015 permettrait une simplification du système de grading en réduisant les groupes à cinq à l'opposé des 25 groupes potentiels selon les différentes combinaisons de grades (1+1, 1+2, 2+1....)  et en remettant le cancer de la prostate  à score  de Gleason 6=3+3 en bas de l'échelle du grading en tant que groupe 1, reflétant ainsi  son caractère indolent.
Les patients candidats à la surveillance active sont souvent la population cible des études de corrélation du score de Gleason. En effet, les critères de choix de cette alternative d'inspection doivent être stricts afin d'éviter aux patients ayant un cancer "indolent" un traitement abusif et aux patients à score de Gleason faussement rassurant, un retard de traitement. Dans une étude réalisée par  Porten et al(36)  portant sur 377 patients ayant bénéficié de biopsies prostatiques répétées entre 1998 et 2009, dans le cadre de la surveillance active, une majoration du score de Gleason a été observée dans 34% des cas. Dans 81% des cas cette majoration était observée dans l'une des deux premières biopsies de contrôle, soit , à moins de 30 mois après une première biopsie positive. Cette majoration de grade diminuait au fil des biopsies répétées (20 à 30%). Chez 94% des patients dont le score de Gleason s'est majoré l'adénocarcinome prostatique est passé d'un SG 3+3 à un SG 3+4.                                                                                                                   
Jain et al (37)  ont sélectionné des patients candidats pour une surveillance active (Groupe de fable risque d'AMICO) avec un sscore de Gleason =6 et un taux de PSA sérique ≤10 ng/ml et un stade <ou= à T2a (SG<3+4 et PSA≤15 ng/ml pour les sujets âgés de plus de 70 ans). Des biopsies prostatiques répétées (au moins une) ont été réalisées pour 592 patients de la cohorte. Une majoration du score était considérée en cas de majoration du grade primaire ou secondaire du score de Gleason, ce qui correspond actuellement à un changement de groupe selon la plus récente classification de l'ISUP 2015.  Sur les premières biopsies de contrôle, 33% étaient négatives dont 8.6 % se sont révélées positives avec une majoration du grade sur des biopsies ultérieures.
Sheridan TB et al ont trouvé des résultats comparables aux autres études dans une série de 241 patients sous surveillance active. 18.7% des cas, une majoration de grade (d'un SG 6 ou moins à un SG 7 ou plus) était notée dans les 24 mois suivant la première biopsie prostatique positive. Ils ont suggéré que la composante de haut grade ne constitue pas une progression histologique mais plutôt une erreur d'échantillonnage lors des biopsies(38).
De même, Berglund et al (39) ont trouvé qu'une majoration du grade de 27% était notée sur des biopsies de contrôle rapprochées sur une série de 104 patients (de 2002 à 2007). Les résultats ont montré que les patients ayant eu des biopsies répétées où le grade de Gleason est majoré avaient plus de risque d'avoir une maladie localement avancée (47% des cas) et moins de probabilité d'avoir un score de Gleason de 6 (10%) que ceux dont les biopsies répétées montraient un Grade stable ou étaient négatives (38). La biopsie prostatique ciblée par IRM multiparamétrique pourrait, selon Arsov C. et al, réduire cette erreur d'échantillonnage et éviter une sous-estimation du grade de Gleason (36,4% de majoration du grade versus 50% pour les biopsies transrectales échoguidées), et ce, principalement pour les haut grades (40). D'autres auteurs ont trouvé les mêmes résultats (41-43). A l'opposé, Ploussard et al, ont trouvé, dans leur série qu'un nombre de carottes biopsiques suffisant (>21) permettait de corriger cette différence(44).

Nous n'avions pas trouvé de concordance entre l'âge des patients et le taux de PSA avec le risque de sous estimation du score de Gleason sur les biopsies prostatiques.
La sous-estimation du score de Gleason était moindre pour un nombre de carottes biopsiques plus élevé (plus de 12 carottes, surestimation dans 63% des cas Vs 58% si moins de 12 carottes), mais cette différence n'était pas statistiquement significative. Ceci peut être au faible effectif de notre série ainsi qu'au très faible nombre de biopsies prostatiques à moins de 12 carottes biopsiques. Ceci est comparable aux résultats trouvés dans la littérature (45-47).

CONCLUSIONS .
Un effort est particulièrement consenti par les différents auteurs afin de mettre en exergue les facteurs prédictifs de discordance du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales. La plupart des auteurs insistent sur la nécessité d'un nombre suffisant de carottes biopsiques (>12). Un taux de PSA élevé est un facteur prédictif significatif de sous-estimation du score de Gleason sur les biopsies prostatiques.
La nouvelle classification du consensus de l'ISUP 2014 permettrait une meilleur stratification du risque du cancer de la prostate en séparant le grade 7(3+4) du grade 7(4+3) d'une part et le grade 8 des grades 9 et 10 d'autre part.
 Ainsi, le taux non négligeable de discordance du score de Gleason entre les biopsies prostatiques et les prostatectomies radicales, incite à  une bonne connaissance des facteurs prédictifs de discordance du score de Gleason et, par conséquent, du pronostic de l'adénocarcinome, afin de permettre aux urologues, pathologistes et oncologues de prendre en charge les patients de manière plus appropriée.

Tableau récapitulatif des principaux résultats des séries de la littérature

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