La tunisie Medicale - 2018 ; Vol 96 ( n°06 ) : 371-378
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Résumé

Introduction : Avec le vieillissement de la population tunisienne, nous sommes amenés à faire face à un grand nombre de sujets âgés polyarthrosiques. En vue d’optimiser leur prise charge, il est nécessaire d’identifier les facteurs pouvant être associés à l’altération du statut fonctionnel des patients.
Objectif : évaluer le statut fonctionnel chez les personnes âgées polyarthrosiques en Tunisie et détecter les principaux facteurs associés significativement à l’altération de la fonction en vue d’optimiser leur prise en charge.
Méthodes :Etude transversale, descriptive réalisée entre Janvier et Mars 2017. Cinquante patients ont été inclus, âgés de 65 ans et plus suivis pour Polyarthrose. L’évaluation du retentissement fonctionnel de la polyarthrose a été appréciée par la Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (MIF), l’indice de Lequesne et l’indice de WOMAC pour les hanches et les genoux, et l’indice d’OSWESTRY pour le rachis.
Résultats :L’âge moyen était de 71,94±0,8 avec un Sex ratio de 0,42. Les dimensions les plus altérées de la MIF étaient les soins personnels, la mobilité  et la locomotion. La section « difficultés de la vie quotidienne » de l’indice de Lequesne était la plus altérée. Les trois dimensions de l’indice de WOMAC étaient touchées particulièrement la section douleur avec une moyenne de 49,18/100. L’indice d’OSWESTRY était altéré avec une moyenne de 18,89/40. Les facteurs associés à un mauvais statut fonctionnel étaient : Le sexe féminin (p<0,05), L’ancienneté d’évolution (p<0,05), l’atteinte rachidienne (p<0,05)  et la notion de chutes (p<0,05).
Conclusion : La polyarthrose s’accompagne d’une altération fonctionnelle notable chez le sujet âgé. L’identification des facteurs de risque d’altération fonctionnelle permet d’identifier les patients à risque et instaurer une prise en charge adaptée, en vue de limiter les séquelles sur la fonction et la qualité de vie.

Mots Clés
Article


INTRODUCTION:

Sur les dernières décennies, l’espérance de vie a augmenté dans le monde et nous assistons à un vieillissement continu des populations.
Avec le vieillissement de la population tunisienne, nous sommes amenés à faire face à un grand nombre de sujets âgés polyarthrosiques.
En effet, l’arthrose est la maladie articulaire la plus répandue et la plus fréquente des arthropathies dégénératives chroniques. C’est  la troisième cause d'incapacité totale ou partielle en France chez les personnes âgées [1]. Sa fréquence est fortement corrélée à l’âge et sa prévalence augmente parallèlement à l’évolution de l’espérance de vie. En effet, 68% des patients arthrosiques ont plus de 50 ans et du fait du vieillissement de la population, ce chiffre aura tendance à augmenter [2]. On estime également que 9,6 % des hommes et 18,0 % des femmes de plus de 60 ans souffrent d’une arthrose symptomatique. Elle peut toucher plusieurs articulations, rentrant ainsi dans le cadre d’arthrose généralisée ou polyarthrose [1].
La douleur et la gêne fonctionnelle générées par la polyarthrose sont d’autant plus invalidantes qu’elles surviennent chez un sujet âgé au terrain précaire et aux comorbidités fréquentes [2-4].
En effet, outre ses conséquences sociales et économiques multiples, l’arthrose est une cause majeure de limitation fonctionnelle et de situation de handicap, particulièrement chez les personnes âgées qui ont le plus de risque de devenir dépendantes et socialement isolées. Ce retentissement est d’autant plus important que l’atteinte est multiple, généralisée et sévère [1].
Le statut fonctionnel est une entité multidimensionnelle influencée par de nombreux facteurs intrinsèques et extrinsèques à l’individu, liés à la fois aux performances physiques des personnes  âgées et confrontées aux comorbidités et aux particularités de l’environnement. Certains facteurs semblent plus pourvoyeurs de limitation fonctionnelle chez le sujet âgé et il est nécessaire de les identifier, en vue d’optimiser leur prise charge.
L’évaluation de l’impact de la polyarthrose sur la fonction des sujets âgés reste peu étudiée notamment en Tunisie. Dans ce cadre et à travers ce travail, nous nous sommes proposés d’étudier le retentissement de la polyarthrose sur la fonction du sujet âgé en Tunisie et identifier les facteurs intrinsèques et extrinsèques  prédictifs d’altération de la fonction chez le sujet âgé polyarthrosique.
METHODES :
Il s’agit d’une étude transversale, descriptive, menée dans le service de Médecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle (MPRF) de l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis (HMPIT), durant la période comprise entre Janvier et Mars 2017.  Notre étude a porté sur 50 patients adressés pour prise en charge rééducative de polyarthrose dont le diagnostic a été retenu sur les critères de Lawrence J S [4].
Ont été inclus les patients âgés de 65 ans ou plus ayant une polyarthrose selon les critères de Lawrence J S et ayant accepté de participer à l’étude.
N’ont pas été inclus dans l’étude les patients âgés moins de 65 ans, qui ont déjà bénéficié d’une prothèse de la hanche ou de genou et les patients ayant des troubles psychiatriques ne leur permettant pas d’assimiler les questions et d’y bien répondre.
Les données cliniques ont été recueillies par le même investigateur en utilisant une fiche informatisée préalablement préparée. Pour chaque patient inclus dans l’étude, un ensemble de données ont été recueillies dont l’âge, le sexe, la sédentarité, les comorbidités,  les antécédents de prise en charge en rééducation dans l’année précédant l’étude. L’examen clinique a précisé les paramètres anthropométriques et a été complété par un examen postural et ostéo-articulaire complet.
L’évaluation du retentissement fonctionnel de la polyarthrose  a été réalisée par les échelles suivantes :
-    La mesure d’Indépendance fonctionnelle (MIF) : est un système uniforme de données mis au point et validé par le département de rééducation et de réadaptation médicale de l’Université de Buffalo A New York en 1987 [5, 6]. Sa traduction Française (1988) a été validé par Minaire [6, 7]. Le score total va de 18 (dépendance totale) à 126 (indépendance totale). Un score inférieur à 80/126 signifie que le patient est dépendant et a besoin d’une tierce personne dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.
-    L’indice algo-fonctionnel de Lequesne [8,9] est l’un des questionnaires les plus employées pour l'appréciation du retentissement d'une arthrose de hanche ou de genou. Il a été développé en France dans les années 1970 sous la forme d’un hétéro-questionnaire. Ce questionnaire, simple d'utilisation, comporte 10 questions concernant la douleur, la raideur et la fonction, cotées de 0 à 2 et additionnées pour obtenir un score total de 0 (absence de douleur ou d'altération fonctionnelle) à 24 (douleur, raideur et retentissement fonctionnel maximaux). Les propriétés métrologiques de cet indice ont fait l’objet de plusieurs études [8-13]. Nous avons utilisé la version arabe traduite par Germazi M. en 2004 [14].
-    Le Western Ontario et McMaster Universities Index de l'arthrite (WOMAC) est un ensemble de questionnaires standardisés utilisés pour évaluer l'état des patients souffrant d'arthrose du genou et de la hanche, y compris la douleur, la raideur et le fonctionnement physique des articulations. Le WOMAC mesure cinq questions pour la douleur (gamme de score 0-20), deux pour la rigidité (échelle de score allant de 0 à 8), et 17 pour une limitation fonctionnelle (avec des extrêmes 0 à 68). Il est validé dans l'évaluation de l’arthrose des membres inférieurs [15,16].
-    l’indice fonctionnel d’Oswestry est l’un des indices les plus utilisés pour évaluer l’incapacité fonctionnelle du patient lombalgique [17, 18, 19]. Nous avons utilisé la version arabe traduite par Germazi M. en 2004[20]. Il comprend huit items à six niveaux de réponse, cotées de 0 à 5. Un score total est établi en pourcentage d’incapacité (score obtenu divisé par 40 puis multiplié par 100) et s’étend de 0 % (aucune incapacité) à 100 % (incapacité totale).

La comparaison de deux moyennes a été faite par le test T de Student ou les tests non paramétriques correspondants. La comparaison de plusieurs moyennes a été faite par l’ANOVA ou le test de KrusKal Wallis en fonction des conditions d’application. Pour ces tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05. L’analyse de données ont été faites par le logiciel STATA 11.0 (Stata Corporation, College Station, Texas 77845 USA).
RESULTATS :
Caractéristiques démographiques et cliniques de la population d'étude
Les patients inclus dans l’étude étaient âgés en moyenne de 71,9 ± 0,8 ans avec des extrêmes allant de 65 à 85 ans. La  population d’étude comptait 35 femmes et 15 hommes (sex-ratio 2,3).
Quatre-vingt-seize pour cent des patients étaient sédentaires. L’indice de masse corporelle (IMC) était de 29,1 ± 0,6 kg/m² avec des extrêmes allant de 20 à 39 kg/m². La notion d’obésité a été notée chez 23 cas soit 46%. L’hypertension artérielle (HTA) et le diabète type 2 étaient les deux comorbidités les plus observées (46% et 46% respectivement) suivies par la dyslipidémie (32%) et l'ostéoporose (30%). La quasi-totalité de nos patients avaient une gonarthrose (98% des cas). L’atteinte rachidienne venait en deuxième position (88% des cas). Les localisations les plus fréquemment retrouvées étaient le genou et le rachis lombaire (Tableau I). L’ancienneté d’évolution de la polyarthrose était en moyenne de 8,8 ± 1,1 ans.
Résultats de l'évaluation de la fonction chez les patients polyarthrosiques :
La MIF moyenne était de 121,2 /126. Les items les plus fréquemment touchés étaient la locomotion, la mobilité et transfert et les soins personnels (tableau II).
A.    Résultats de l’Indice de Lequesne pour le genou :
L’indice de Lequesne genou était en moyenne de 13,18/24, témoignant d’une limitation fonctionnelle sévère avec atteinte des trois items essentiellement douleur ou gêne (4,51/8) et difficultés (5,28/8).
B.    Résultats de l’Indice de Lequene pour la hanche :
L’indice de Lequesne Hanche moyen était de 12,63/24 avec atteinte des domaines douleur ou gêne (4,75/8)  et difficultés (4,87/8).
C.    Résultats de l’Indice de Womac :
Le WOMAC détaillé a montré une altération des trois sections essentiellement celle de la douleur avec une moyenne de 49,18/100.
D.    Résultats de l’Indice d’Oswestry :
L’indice d’Oswewtry était en moyenne de 18,89/40 indiquant une impotence fonctionnelle importante (tableau II).
Facteurs associés avec la limitation fonctionnelle des patients polyarthrosiques :
Statut fonctionnel en fonction de l’âge
L’âge n’était pas associé significativement avec le statut fonctionnel des patients polyarthrosiques, quel que soit l’échelle fonctionnelle utilisée
Statut fonctionnel en fonction du sexe
Les femmes polyarthrosiques avaient une fonction significativement plus altérée que les patients de sexe masculin.
En effet, les dimensions douleur ou gêne et difficulté de l’indice de Lequesne étaient significativement (p<0,05) plus altérés chez les femmes que chez les hommes.
Le Womac douleur était significativement plus altéré chez les femmes que chez les hommes. (p<0,05), association également retrouvée pour l’indice d’Oswestry (p<0,05) (Tableau III).
Statut fonctionnel en fonction de l’ancienneté de la polyarthrose :
L’ancienneté de la polyarthrose était associée avec le statut fonctionnel des patients polyarthrosiques. En effet, les dimensions mobilité-transfert et locomotion de la MIF étaient significativement plus altérés après 10 ans d’ancienneté que ceux ayant moins de 5 ans (p<0,05 respectivement) (tableau IV).
Statut fonctionnel en fonction des chutes:
La notion de chutes était associée avec un mauvais statut fonctionnel. En effet, la dimension mobilité-transfert de la MIF était significativement plus altérée chez les patients poly arthrosiques chuteurs que chez les non chuteurs (p<0,05).
L’indice de Lequesne « Genou »et les dimensions périmètre de marche et difficulté étaient également significativement plus altérés chez les chuteurs que les non chuteurs (tableau V).
Statut fonctionnel en fonction de la localisation arthrosique:
La localisation arthrosique rachidienne était associée à un mauvais statut fonctionnel comparativement aux autres atteintes arthrosiques.
En effet les patients gonarthrosiques ayant un atteinte rachidienne étaient plus gênés que les patients gonarthrosiques ayant seulement une atteinte arthrosique au membre supérieur (p<0,05) pour la dimension soins personnels. Par ailleurs, les patients polyarthrosiques au rachis et aux membres supérieurs étaient plus limités fonctionnellement (score total p<0,01), dans les dimensions soins personnels (p<0,05) et la dimension mobilité-transfert (p<0,05).
Les mêmes constations ont été retrouvées pour le score total de l’indice de Lequesne (p<0,05) ainsi que la dimension douleur ou gêne (p<0,01), et le score de Womac douleur et le Womac raideur qui étaient significativement plus altérés chez les patients ayant une atteinte rachidienne (p<0,01 et p<0,05 respectivement) (tableau VI).

Au total, l’analyse des caractéristiques des patients âgés poly arthrosiques et de leur statut fonctionnel respectif a permis d’identifier les facteurs associés à un mauvais statut fonctionnel :
•    Le sexe féminin
•    L’ancienneté d’évolution au-delà de 10 ans
•    La localisation arthrosique rachidienne
•    La notion de chutes
DISCUSSION :
Notre étude démontre le retentissement considérable de la polyarthrose sur l’état fonctionnel des personnes âgées. L’indice de Lequesne genou a objectivé une impotence fonctionnelle sévère avec un score moyen de 13,18/24, les items les plus touchés étaient ceux de la douleur et des difficultés. L’indice de Womac, lui aussi, a confirmé cette impotence fonctionnelle par ses trois dimensions et particulièrement la section douleur avec une moyenne de 49,18/100. L’indice d’Oswestry avec une moyenne de 18,89/40 a montré le retentissement important de la lombarthrose sur le statut fonctionnel de nos patients.
Malgré le caractère bénin de la maladie arthrosique, ses répercussions en terme de fonction et de qualité de vie sont importantes sur les patients et leur famille. Dans une étude britannique, plus de 90 % des patients atteints d’arthrose avaient une limitation fonctionnelle dans leurs activités quotidiennes, ce qui est proche de ce qui a été observé chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) [21]. L’arthrose induit un coût financier pour la société, par le handicap qu’elle peut entraîner chez ceux qui en sont atteints, ce particulièrement chez les personnes âgées qui ont le plus de risque de devenir dépendantes et socialement isolées [22]. Ce retentissement est d’autant plus important que l’atteinte est multiple et sévère, notamment en cas de polyarthrose [22].
Dans l’étude NHANES I ayant porté sur la gonarthrose, un handicap fonctionnel avait été rapporté par 14 à 20 % des patients âgés de 45 à 64 ans et par 20 à 38 % de ceux âgés de 65 à74 ans. Dans une autre étude transversale effectuée sur un échantillon de sujets âgés de plus de 70 ans, la prévalence du handicap fonctionnel pour les activités quotidiennes était de 29 à 57% chez les sujets souffrant d’arthropathies, ce chiffre variant selon l’origine ethnique et les pathologies associées [23].
Dans notre étude, la MIF moyenne était de 121,2/126. Les dimensions les plus altérées étaient soins personnels, mobilité-transfert et locomotion. La moyenne de la MIF retrouvée, ne témoignant pas une impotence fonctionnelle majeure, peut être expliquée par le fait qu’il ne s’agit pas d’une échelle spécifique à l’arthrose et peut donc sous-estimer le retentissement. En effet, la MIF n’est pas n’est pas un questionnaire unidimensionnel : elle comporte non pas seulement les deux dimensions motrices et cognitives apparentes mais en fait quatre : soins personnels, mobilité globale du corps, contrôle sphinctérien et connaissance du monde extérieur [24]. Ces dimensions n’ont pas la même pertinence selon les pathologies et déficiences en cause [25]. La MIF ne semble pas bien refléter de ce fait le niveau de limitation fonctionnelle globale des patients polyarthrosiques.
En étudiant les associations entre les différents facteurs influençant la fonction et les différents dimensions du MIF nous avons noté que l’ancienneté de la polyarthrose et la notion de chutes avaient un impact sur les différentes dimensions surtout les dimensions mobilité-transfert et locomotion de la MIF. Ceci semble logique puisque l’arthrose des membres inférieurs au fur et à mesure de son évolution altère les performances musculaires, motrices et posturales du patient âgé entravant l’équilibre, le schéma de marche et l’exposant au risque de chute. Ces dimensions semblent les plus importantes à évaluer chez le sujet âgé indépendamment du score final de la MIF.
L’analyse des associations n’a montré aucune influence de l’âge sur la fonction, contrairement à l’idée que l’on peut se faire de son rôle limitant. Ceci permet de mettre une fois de plus l’accent sur la mauvaise habitude que l’on a pour surestimer l’importance de l’âge des patients au lieu de juger de leurs capacités physiques réelles.
L’analyse des associations a montré l’influence du sexe sur les sections douleur et difficulté qui étaient significativement plus altérés chez les femmes que les hommes.
Dans une société orientale ou la femme occupe une place centrale dans le foyer avec une charge de travail ne prenant souvent pas en compte son statut physique, une sur sollicitation des articulations se produit avec un surmenage physique et durable dans le temps aboutissant à une usure progressive du capital articulaire. Ceci expliquerait pourquoi les femmes sont atteintes plus fréquemment, plus précocement, ont plus mal et sont plus limitées que les hommes.
L’influence de l’âge et de la ménopause chez les patientes polyarthrosiques est décrite dans la littérature. En effet, l’implication des oestrogènes dans la pathologie arthrosique est suggérée par plusieurs données épidémiologiques. Il existe en effet une plus forte augmentation chez les femmes par comparaison aux hommes de la prévalence et de l’incidence de la coxarthrose, la gonarthrose et l’arthrose digitales après 50 ans, âge habituel de la ménopause. Le cartilage étant considéré comme un tissu hormono-sensible, la carence en oestrogènes s’accompagne d’une accélération des processus cellulaires aboutissant à la dégradation de la matrice cartilagineuse [26].
Dans notre étude, l’indice Lequesne global pour le genou était de 13,18 ce qui traduit un handicap très important. La section « difficulté  de la vie quotidienne» était la plus altérée avec une moyenne de 5,28.
Nos résultats rejoignent ceux de la littérature. En effet, dans l’étude Tunisienne sur la prise en charge médicale de la gonarthrose, l’Indice de Lequesne moyen était de 13,72 chez les sujets âgés [25]. Ceci a été noté aussi dans la version marocaine de l’Indice de Lequesne où le score moyen était de 12,26 ± 5,52 témoignant d’un statut fonctionnel altéré [26].
Le retentissement fonctionnel de l’arthrose au niveau du genou est expliqué par le fait que la gonarthrose, par le biais de modifications biochimiques et histologiques locales, est responsable de libération de médiateurs algogènes, avec son panel de douleur, d’inhibition et de modifications qualitatives et quantitatives de la fibre musculaire. Ceci aboutit à une défaillance des mécanismes de verrouillage et de contrôle du genou, entraînant une gêne fonctionnelle pour la station debout, la marche, les déplacements en terrains instables et la montée descente des escaliers.
L’atteinte arthrosique est de plus aggravée par la faiblesse musculaire touchant les muscles stabilisateurs du genou, à savoir le couple quadriceps et ischiojambiers, qui sont altérés à des degrés variables au cours de la gonarthrose [27].
L’obésité joue un rôle aggravant dans la gonarthrose. Près de la moitié des patients avaient un surpoids. L’association entre obésité et progression de l’arthrose n’a été établie que pour le genou, suggérant un rôle important du stress mécanique. Les données pour les autres articulations étant insuffisantes ou négatives dans une étude pour la coxarthrose [28].
Dans notre étude les scores des trois sections du WOMAC étaient tous médians. La dimension douleur était la plus altérée avec une moyenne de 49,18, plus prononcée chez les femmes. Ceci est concordant avec les données de la littérature.
L'étude de validation du WOMAC dont les patients étaient suivis pour une arthrose des membres inférieurs nécessitant un recours aux Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens a rapporté que les scores de fonction physique, douleur et raideur étaient tous médians [29].
L’impotence fonctionnelle est la conséquence de la douleur et (ou) de la raideur et (ou) de la présence d’un épanchement. Le retentissement fonctionnel porte sur les activités de la vie quotidienne les plus courantes à savoir la station debout, la marche, montée descente des escaliers etc.
Dans notre étude, l’Oswestry moyen était de 18,89 (soit 47.24%) témoignant d’un impact majeur de l’arthrose rachidienne sur le statut fonctionnel des patients, et qui a été plus prononcé chez les femmes (p<0,05)
Dans l’étude de Germazi M, le score moyen en pourcentage était de 39.25%±16.25 [30], score un peu plus bas que dans notre étude. Ceci peut être expliqué par la tranche d’âge de notre population plus âgée. Si le mal de dos est considéré comme le mal du siècle, cette pathologie bénigne est responsable toutefois chez le sujet âgé multitaré d’un retentissement fonctionnel considérable dans la vie quotidienne source de véritable situation de handicap et à l’origine d’une limitation notable des activités de la vie quotidienne.
Les chutes répétées ont été définies par la Haute autorité de santé (HAS) comme la survenue d’au moins deux chutes dans des intervalles de temps s’étendant de 6 à 12 mois. Elles sont considérées comme un indicateur de mauvais état de santé et un marqueur de fragilité chez les personnes âgées. [31].
Les chutes chez les personnes âgées constituent un vrai problème de santé. Elles  peuvent être responsable de traumatisme crânien, mais aussi favoriser des états dépressifs et un syndrome de grabatisation avec phobie des chutes. Cette crainte est directement associée à une réduction de l’état fonctionnel, de la qualité de vie et augmente le taux d’institutionnalisation. Plusieurs facteurs de risque de chute ont été identifiés : la faiblesse musculaire, la médication, le déclin cognitif, les troubles cardio-vasculaires, les déficiences visuelles et l’arthrose [32].
Au cours de l’arthrose, plusieurs changements se produisent au niveau de l’articulation comme une fragilité des os, une perte d’élasticité des ligaments, une réduction de la mobilité, une force musculaire affaiblie ainsi qu’une redistribution des tissus graisseux.
Les douleurs liées à l’arthrose entraînent également une limitation des mouvements et une réduction de l’activité physique, ce qui entraîne une fonte musculaire autour des articulations concernées et donc une certaine instabilité.
Les femmes semblent plus à risque de chute que les hommes. Le risque de chute chez les femmes atteintes d'arthrose serait trois fois supérieur à celui des femmes en bonne santé. Le phénomène est particulièrement marqué pour les arthroses de la hanche, du genou et du dos. [33-35].
La chute semble de ce fait, le résultat d’une interaction de facteurs anatomiques, musculaires et ostéo-articulaires.
Au vu des résultats de notre étude et en vue d’améliorer la prise en charge de tout patient âgé poly arthrosique nous pouvons recommander d’identifier parmi les patients ceux chez qui la fonction semble la plus à risque d’altération : soit les patients de sexe féminin, les polyarthrosiques dont l’arthrose symptomatique évolue depuis plus de 10 ans, en cas d’atteinte rachidienne et les patients chuteurs chroniques, le suivi et la prise en charge thérapeutique sera plus intensive et rigoureuse chez cette population de patients.

CONCLUSION :
Nos  résultats s’alignent sur les données de la littérature et confirment le retentissement considérable de l’arthrose sur la fonction des personnes âgées dont le statut physique est souvent fragilisé par la polypatholgie. L’accroissement de l’espérance de vie s’accompagne d’une augmentation du risque de poly-pathologies et de dépendance en fin de vie. Il est nécessaire d’identifier parmi les âgées polyarthrosiques ceux à risque de perte de l’autonomie et les intégrer dans un programme de prise en charge  multidisciplinaire ayant pour but l’antalgie et l’amélioration de la fonction. Ceci passe par l’usage de moyens de gestion non pharmacologiques de la douleur tels que la physiothérapie, le maintien de la fonction est assuré en prenant compte des capacités du patient et en  assurant une adaptation de l’environnement et un meilleur accès aux structures de rééducation fonctionnelle.
Conflits d’intérêt : Aucun

Tableau I: Répartition selon la localisation arthrosique


Tableau II : Données de la MIF, l’indice de Lequesne , Womac et Oswestry


Tableau III : Association entre le sexe et le statut fonctionnel


Tableau IV : Association entre l’ancienneté d’évolution et le statut fonctionnel


Tableau V : Association entre la notion de chute et le statut fonctionnel


Tableau VI: Association entre la localisation arthrosique et le statut fonctionnel

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