La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°012 ) : 229-235
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Summary

Background: Acute coronary syndrome without persistent ST segment elevation (NSTE-ACS) is a major public health problem. It has been the subject of numerous studies but little has been published from the emergency department (ED).
Objective:Describe the epidemiology, clinical features, management and prognosis of patients with NSTE-ACS presenting to ED.
Methods: Prospective, observational, over four years study (2011-2015). Inclusion criteria: patients (> 18 years of age) presenting consecutively to ED with the diagnosis of NSTE-ACS. Collection of epidemiological, clinical and therapeutic features. Calculation of ischemic risk (TIMI and GRACE) and bleeding risk (CRUSADE) score. Prognosis (death and ischemic events) was evaluated at six months.
 Results: Inclusion of 390 patients. Mean age = 61 ± 11 years. Sex-ratio = 1.46. Cardio-vascular risk factors (%):  hypertension (60), Mellitus diabetes (47), dyslipidemia (29) and smoking (26).   The median TIMI and GRACE scores were equal to 3 and 112 respectively. The median CRUSADE score was 29. Electrocardiographic findings (%): ST segment depression (43), T wave depression (24) and no ischemic changes (26).Initial management in the ED (%):  anti-ischaemic agents (43), antiplatelet agents (Acetylsalicylic acid (90), Clopidogrel (70)) and anticoagulants (70). Coronary angiography was done in all patients: early in 71% of patients and elective in 29% of patients.Prognosis at 6 months (%): recurrence of angina (24), infraction (9) and mortality (5).
Conclusion: Patients with NSTE-ACS are predominantly male. The main risk factors are hypertension, mellitus diabetes and dyslipidemia. The prognosis was good with a mortality rate of 5%.

Key - Words
Article


Introduction :
Le SCA sans élévation du segment ST (SCA non ST+) englobe l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (IDM non ST+). L’élévation des biomarqueurs cardiaques spécifiques comme la troponine I permet de différencier l’IDM non ST+ de l’angor instable (1).
Grevé d'un risque d'évolution vers l'infarctus transmural, l'insuffisance cardiaque et la mort subite notamment par trouble du rythme ventriculaire, il est important donc de stratifier ce risque et d'envisager précocement une stratégie thérapeutique adaptée.
La  prise en charge du SCA non ST+  s'est considérablement modifiée au cours des dernières années(2,3).La médecine d’urgence a un rôle prépondérant dans cette prise en charge avec un double objectif : diagnostiquer rapidement les patients les plus à risque pour mettre en place des traitements adaptés et exclure avec une sécurité maximale les patients sans diagnostic de SCA.
En Tunisie jusqu’à ce jour, peu d’études ont été publiées à partir des services d’urgences sur la prise en charge des SCA. Les données disponibles sont limitées au recensement des cas hospitalisés dans des services de cardiologie.
Une meilleure connaissance des SCA non ST+ de ses caractéristiques épidémio-cliniques et thérapeutiques reste une préoccupation de la médecine d’urgence afin d’améliorer sa prise en charge.
D’où l’objectif de ce travail était d’étudier les caractéristiques épidémio-cliniques, thérapeutiques et pronostiques  des patients admis aux Urgences-SMUR de l’Hôpital Régional de Ben Arous pour SCA non ST+.



Méthodes :
Il s’agit d’une étude  prospective observationnelle menée dans le service des urgences-SMUR de l’Hôpital régional de Ben Arous sur une période de 4 ans s’étendant du mois de Septembre 2011 au mois d’Avril 2015.
Critères d’inclusion :
Tous les patients âgés de plus de 18 ans et ayant consulté aux urgences pour un SCA non ST+.
L’évaluation de la probabilité diagnostique du SCA est basée sur les caractéristiques de la douleur thoracique, l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaires et l’antécédent personnel de  coronaropathie.
Le diagnostic de SCA était porté sur :
-    Les résultats des tests ischémiques faits en consultation externe de cardiologie,
-    Ou sur les résultats de  la coronarographie objectivant une sténose de plus de 50% sur une coronaire majeure.
Critères de non inclusion :
Les patients âgés de moins de 18 ans, le SCA avec un sus-décalage persistant du segment ST (SCA ST+) et la faible probabilité de SCA.
Critères d’exclusion :
Les patients dont les données de la coronarographie n’étaient pas disponibles, évadés ou perdus de vue lors du suivi et dont la coronarographie était normale.
Recueil des données :
Pour chaque patient inclus dans l’étude, une fiche de recueil des données a été remplie par le médecin urgentiste. Ces fiches comportaient l’identité du patient, les principaux facteurs de risque cardio-vasculaire, le motif de consultation, les données de l’électrocardiogramme(ECG), le calcul des scores de risque ischémique: TIMI (Thrombolysis In MyocardialInfarctionrisk score) risk score  et GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) risk score et du risqué hémorragique: CRUSADE score (Can Rapid Risk Stratification of UnstableAngina Patients SuppressADverseOutcomeswithEarlyImplementation of the ACC/AHA Guidelines),les modalités thérapeutiques et évolutives (décès, infarctus, récidive angineuse) à 6 mois.
Protocole de l’étude :
Les patients qui présentaient une symptomatologie évocatrice d’un SCA étaient admis en salle d’observation et mis au repos avec un monitorage non-invasif des paramètres physiologiques.
Un ECG avec 17 dérivations était pratiqué et interprété dans les dix minutes qui suivaient le premier contact médical (PCM).
L’ECG était reconduit à la 6ème heure et en cas de récidive de la douleur thoracique.
Un bilan sanguin était prélevé à l’admission incluant notamment créatinine, une numération de la formule sanguine, une glycémie, une fonction rénale, un ionogramme et le dosage des troponines I conventionnels(Test utilisé ARCHITECT, Valeur normale de la troponine I <0,1 ng/ml).
Des dosages répétés des troponines étaient effectués à la 6ème et/ou 12ème  heure après l’admission ou après un épisode aigu de douleur thoracique.
Lesrisques ischémiques et hémorragiques étaient pris en considération.
Le traitement anti-ischémique et anti-thrombotique était initié conformément aux recommandations de la société européenne de cardiologie (ESC) 2011  puis les mêmes recommandations actualisées en 2015  modulé en fonction du type de stratégie et des risques hémorragique et ischémique (4,5).
Les patients avec un dosage de troponines I positive étaient transférés via le SMUR  dans un service de cardiologie pour un geste de revascularisation avec respect des délais de réalisation selon les recommandations de l’ESC 2011 réactualisés en 2015.
Les patients avec un dosage répété de troponines I, à six heures d’intervalle, négatif avec faible risque ischémique ont été directement renvoyés au domicile avec une prescription médicale d’acide acétyl-salicylique et un dérivé nitré et un rendez-vous de consultation externe de cardiologie dans la semaine.
Etude statistique :
La saisie des données et l’analyse statistique ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS version 20.0.
- Etude descriptive : calcul des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentages) pour les variables qualitatives et calcul des moyennes, des médianes, écarts types (en déviations standards) et de l’étendue (Valeurs extrêmes : Minimum et Maximum) pour les variables quantitatives.
- Etude analytique : comparaison des variables quantitatives via le test t de Student et des variables qualitatives  via le test de chi carré de Pearson et en cas de non validité du test, le test exact de Fisher a été utilisé.
Une valeur de p < 0.05 était considérée comme significative.   
Résultats :
Durant la période de l’étude,  le nombre total de consultants aux urgences était de 280000 dont 819 patients ont été admis pour un SCA, ce qui représente 0,29% de la totalité des consultants aux urgences.
Trois cent quatre-vingt-dix patients (IDM non ST+ : n =162, angor instable : n= =228) ont été inclus dans notre étude (figure 1).


L’âge moyen était de 61± 11 ans avec des extrêmes allant de 27 à 89 ans.Une prédominance masculine a été constatée  avec un sex-ratio de 1,46.
Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire étaient représentés essentiellement par l’hypertension artérielle (60%)  suivie par le diabète (47%), l’insuffisance coronaire (31%) et la dyslipidémie (29%). Un tabagisme actif a été retrouvé chez 101 patients (26%) avecune moyenne de 11  paquets-année (PA) et des extrêmes de 10 à 80 PA.
La douleur thoracique représentait le motif de consultation chez 348 patients (89%). Elle était typique dans 78% des cas. Le délai médian entre l’apparition des douleurs thoracique et le PCM aux urgences était de sept heures [4-28]. La douleur thoracique était absente chez 20 patients (5%).
A l’ECG 17 dérivations, des troubles de repolarisation ont été retrouvés chez 263 patients (67 %). Un ECG sans anomalies était retrouvé chez 101 patients (26%).
Les résultats de l’ECG sont illustrés dans la figure 2.

La moyenne des scores TIMI, GRACE et CRUSADE étaient de 2,83 ±1,3,  114 ± 34 et 29 ± 16 respectivement.
Le dosage des troponines I a été effectué chez la majorité des patients (97%) à l’admission et chez 305 patients (78%) six heures après.
Il a été positif chez 226 patients (58% à l’admission et 32% six heures après) avec des extrêmes allant de 0,1 à 50µg/l.
Le tableau 1 résume les différents traitements administrés aux urgences.
Les patients présentant un tableau d’œdème aigu du poumon (n=20) ont été mis sous oxygénothérapie par un masque à haute concentration.
Le recours  à une ventilation non invasive en mode Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) a eu lieu chez 12 patients (3%).
Les dérivés nitrés (Risordan©) ont été utilisés chez dix patients (2,5%) et les diurétiques chez 14 patients (3,5%).
Tous les patients ont bénéficié d’une coronarographie avec un geste de revascularisation, 277 (71%) en  urgence et 113(29%)  à titre externe.
Cent soixante-quinze patients (45%) (Angor instable : n=150, IDM non ST+ : n=25) ont été mis sortant directement du service des urgences avec un rendez-vous de  consultation externe de cardiologie dans la semaine. Deux cent quinze  patients (55%) (IDM non ST+ : n=137, Angor instable : n=78) ont été transférés vers une unité de soins intensifs de cardiologie.
Deux cents soixante-seize patients (71%) ont été suivis au bout de six mois.
Les évènements évolutifs à six mois sont illustrés dans la figure 3.


La mortalité toutes causes confondues était de 5%. Nous avons réalisé une étude comparative entre les deux groupes de patients: décédés (Mortalité+) versus survivants (Mortalité-).
Les patients décédés étaient plus âgés (74 ± 6 ans  vs. 60 ± 11 ans, p<0,001) et il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes  selon  le sexe.
Les patients présentant un sous décalage du segment ST  avaient un plus grand risque de mortalité à 6 mois que les patients qui ne présentaient pas de signes d’ischémie (6 vs. 1%)  et ceux qui avaient une inversion de l’onde T (6 vs. 2%).
En analyse multivariée, les facteurs indépendants liés à la mortalité étaient : l’âge> 70 ans, TIMI score >4, GRACE score> 145 et un taux de créatinine >140 µmol/l(Tableau 2).

Discussion :   
Notre étude offre la possibilité de dresser un profil épidémiologique des patients consultant les urgences de l'Hôpital Régional de Ben Arous pour SCA non ST+,  d’évaluer les pratiques professionnelles relatives à la prise en charge initiale en milieu d’urgence à travers le taux de prescription des traitements anticoagulants, antiagrégants plaquettaire ainsi que l’orientation des patients.
Cette étude nous a également permis de monter que nos pratiques et nos résultats sont dans la grande majorité des cas comparables aux grands registres.En effet, de nombreuses enquêtes et registres se sont attachés à évaluer l’incidence et le pronostic des SCA (6-12).Il a ainsi été démontré que l'incidence annuelle des hospitalisations pour SCA non ST+ est de l’ordre de 3 pour 1000 habitants. Ces registres suggèrent également que l'incidence annuelle des SCA non ST+ est supérieure à celle des SCA ST+.
Les analyses successives du registre GRACE, ont démontré que sur un total de 44372 patients présentant un SCA, 63% étaient étiquetés comme SCA non ST+, répartis en 38% angor instable et 25% IDM non ST+, contre seulement 30% SCA ST+(13). Dans notre étude, sur les 819 SCA, 32% étaient des SCA ST+,contre 48% des SCA non ST+ répartis en 58% angor instable et 42% IDM non ST+.
Les différents rapports de mortalité dans le monde ont signalé une réduction de la mortalité par SCA au cours des dernières décades (14-16).Cette réduction de la mortalité est imputable à une amélioration de la prise en charge globale, meilleur suivi des recommandations, développement de la stratégie invasive et utilisation de nouvelles thérapeutiques.Nos résultats sont comparables à ceux du registre GRACE concernant la mortalité à 6 mois.
Dans la littérature, l’âge semble être un des facteurs de risque cardiovasculaire le plus associé à la maladie coronarienne(4,9,17). Une augmentation considérable du risque a été décrite à partir de 64 ans par Skinner et al.(18). Notre étude vient corroborer les données de la littérature.
La population de notre étude était à prédominance masculine. Ces chiffres sont comparables aux résultats d'autres études ayant trait à la pathologie coronarienne (18-20).
Le diabète a été retrouvé chez  47 % de nos patients, il représentait le deuxième facteur de risque après l’hypertension artérielle. Ceci rejoint les résultats de plusieurs études tunisiennes (21-24).Cette  prévalence  du diabète dans notre étude était plus élevée que celle rapportée dans les séries internationales (25,26).Ainsi, dans l’étude de Backus et al. (25),  les antécédents de  diabète ont été retrouvés chez 19,9% des patients et dans le registre Euro Heart Survey   23,5% des patients étaient des diabétiques (26).
Dans notre étude, nous avons retrouvé 26% des patients tabagiques. Ce taux est moins important dans les études de Boubaker et al. (27) avec 38,8% et Bouhajja et al. (24) avec 77%.
La douleur thoracique est le symptôme d’appel de très loin le plus commun des SCA amenant le malade à consulter les services d’urgence(28). La nature de la douleur thoracique est une donnée anamnestique très importante puisque elle permet de sélectionner les patients qui ont une forte probabilité de SCA.La douleur thoracique avait une présentation typique de maladie coronarienne dans 78% des cas dans notre étude.
Dans la littérature, ce taux est mitigé, allant de 83% pour El-Menyar (29), au Qatar, à 48%  pour Canto (30)aux Etats-Unis.
La population d’El-Menyar avait une moyenne d’âge de 56 ans et ne comptait que 22% de femmes, contrairement à celle de Canto (moyenne d’âge 72 ans et 55% de femmes). Les sujets âgés et le sexe féminin seraient plus à risque d’avoir une présentation atypique de douleur thoracique.
Le temps est un facteur crucial dans la prise en charge des SCA. En effet, le lien étroit entre le pronostic et le délai séparant l’apparition des symptômes d’un traitement de reperfusion est clairement établi (31). Dans notre étude, le délai médian de consultation aux urgences à partir du début des douleurs thoraciques était de sept heures. Ce délai est très allongé par rapport à ceux des données  européennes ou américaines. Dans l’étude de Martinez-Sellès et al. (32), ce délai était de 2,5 heures.
L’ECG est au centre du processus décisionnel en cas de SCA non ST+ (12).Il permet de rechercher un sous décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire, ou une inversion de l’onde T(4).A l'instar du registre GRACE, le sous décalage du segment ST est l'anomalie de la repolarisation la plus souvent retrouvée, suivi d'une inversion des ondes T(12).Ces  constatations sont concordantes avec celles de notre série.La nature des altérations du segment ST permet une stratification précoce du risque d’événements majeurs (33,34).
Cannon et al.(35) ont rapporté une mortalité à un an de 11 % pour les patients présentant un sous-décalage du segment ST ≥ 1 mm et de 7 % en cas d’inversion de l’onde T.Ces résultats ont été retrouvés dans notre étude, les patients présentant un sous décalage du segment ST  avaient un plus grand risque de mortalité à 6 mois que les patients qui ne présentaient pas de signes d’ischémie (6 vs. 1%) et ceux qui avaient une inversion de l’onde T (6 vs. 2%).
 L’absence de signes électriques n’exclut en aucun cas le diagnostic de SCA.Les ischémies dans le territoire de l'artère circonflexe plus particulièrement peuvent échapper à l'ECG standard (36).Il convient donc de répéter les enregistrements, surtout lors d'une nouvelle crise angineuse et de pratiquer un enregistrement des dérivations droites et postérieures afin d'en augmenter sa sensibilité.Certaines études ont estimé que 3 à 5% des SCA avaient un ECG normal (37).Dans notre étude, ce taux était plus important (26%).
Contrairement au SCA ST+, le dosage des marqueurs sériques de nécrose myocardique peut avoir une influence sur la décision thérapeutique et la stratification du risque dans le SCA non ST+. L’utilisation de la troponine comme biomarqueur de référence du diagnostic de SCA fait partie de notre pratique clinique courante depuis le début des années 2000 (38,39).
Jusqu’à 2007, la plus part des tests utilisaient des méthodes de dosage standards des troponines, incapable de détecter de façon fiable et reproductible des valeurs faibles de troponine (<0,004ng/ml). L’avènement de nouvelles technologies, utilisant des tests avec un seuil  troponine ultrasensible, permet  la détection de quantités infimes de troponine (40,41).Dans notre série, nous avons retrouvé une troponine positive chez 162 patients (42%). Moins de la moitié de nos patients ont donc présenté un IDM non ST+. Ces chiffres sont toutefois à relativiser puisque nous avons utilisé les troponines conventionnels par défaut des troponines de nouvelles générations.
La prise en charge thérapeutique du SCA non ST+ associe les traitements pharmacologiques et la revascularisation coronaire.L’environnement pharmacologique comporte un traitement anti-ischémique,  un traitement anti-thrombotique associant une double anti agrégation plaquettaire et une anticoagulation.
Si l'on compare nos résultats à ceux des autres registres, on peut constater que le pourcentage d’utilisation du traitement anti-thrombotique  est un peu plus élevé dans notre série par rapport à celui des autres registres (13, 42,43).En effet, depuis l’élaboration  des recommandations de l’ESC de 2011 puis les mêmes recommandations actualisées en 2015, la prise en charge du SCA non ST+ dans nos urgences a été initiée conformément à ces recommandations.  Ceci traduit aussi uneforte adhésion de nos médecins à ces recommandations.
Dans notre étude, les bêtabloquants ont été très peu utilisés en phase aigüe (1,5 %) par rapport à d’autres études (74% GRACE 2002 (42), 82% EHS-ACS2002 (13) et 32 % Etude Genevoise 2005 (43)). Ceci peut être expliqué par la non disponibilité de l’échocardiographie thoracique dans notre service pour l’évaluation de la FEVG avant l’initiation de cette thérapeutique. Le pourcentage d’utilisation des bétabloquants, de l’aspirine, du clopidogrel et de l’héparine dans les différentes études est illustré dans le tableau 3.
Dans notre étude, une stratégie invasive en urgence a été  envisagée chez environ deux tiers des patients  (71%). Si l'on compare nos résultats à ceux des autres registres, on peut constater que le pourcentage de patients bénéficiant d'une stratégie invasive est un peu plus élevé dans notre série par rapport à celui dans les études GRACE (62,6%) (44)ou Euro Heart Survey II(62,9%)(9).
En ce qui concerne le délai de réalisation de la coronarographie, celui-ci est influencé également par le niveau de risque du patient. Dans notre étude, le délai moyen entre l'arrivée dans le service et le début de la réalisation de la coronarographie était particulièrement plus court  par rapport  au registre FACT(6,82 vs.101, 7 heures en moyenne) (45).Cette réduction du délai a été possible, alors que nous sommes dans un hôpital régional ne disposant pas de service de cardiologie et de salle de cathétérisme interventionnelle. Cette différence est expliquée par une coordination parfaite avec les équipes de cardiologie interventionnelle et la régulation du Samu. Cette relation est entretenue par des réunions en commun entre cardiologue et urgentiste afin de définir les protocoles de prise en charge des SCA.
Conclusion :
Le SCA non ST+ englobe un spectre hétérogène de patients qui diffèrent en termes de risque de décès, de survenue d’infarctus du myocarde ou de récidive ischémique.  La prise en charge de ce syndrome pose un véritable challenge pour le médecin urgentiste qui est appelé à choisir la stratégie la plus adaptée à l’état du patient. La collaboration entre urgentistes et cardiologues est primordiale pour une prise en charge optimale.
Les développements continus des thérapeutiques et stratégies d'investigation ont abouti à l'élaboration de directives de référence permettant une identification précoce des patients à haut risque et une prise en charge rapide et efficace, seule garant d’un pronostic meilleur pour le patient.

Tableau 1 : Traitements administrés aux urgences


  Tableau 2: Facteurs prédictifs de mortalité en étude multivariée


Tableau 3 : Utilisation des bétabloquants, l’aspirine, le clopidogrel et de l’héparine dans différentes études

HBPM : Héparine de bas poids moléculaire, Etude GRACE 2002 (42), EHS-ACS 2002 (13) Etude Genevoise 2005 (43)

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