La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°02 ) : 92-96
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Résumé

Introduction : La pneumopathie aigue communautaire (PAC) chez le sujet âgé est une affection de très mauvais pronostic avec une mortalité qui peut atteindre 10%. Connaître les particularités cliniques, étiologiques, thérapeutiques et évolutives de cette maladie peut aider à établir des règles de prise en charge qui peuvent améliorer le pronostic.


Méthodes : Étude rétrospective comparative portant sur les patients hospitalisés pour PAC. Deux groupes de patients étaient définis : un groupe 1de sujets âgés de 18 à 64 ans et un groupe 2 des sujets âgés de 65 ans et plus.


Résultats : La moyenne d’âge était de 76±6,18 ans dans le groupe 2. La BPCO était cinq fois plus fréquente dans le groupe 2 (p=0,0001). La symptomatologie clinique était différente dans les deux groupes avec une prédominance de la dyspnée dans le groupe 2 (p=0,0001). Les scores de gravité (Fine et CURB_65) dans le groupe 2 étaient plus élevés par rapport aux sujets jeunes. L’examen cytobactériologique des crachats était contributif dans environ un tiers des cas dans les deux groupes. Le germe le plus retrouvé dans le groupe 2 était le pseudomenasaeruginosa. Le traitement était probabiliste dans la majorité des cas. L’évolution était plus favorable dans le groupe 1 (p=0,006). Les complications, l’hospitalisation en réanimation et le retard de guérison étaient deux fois plus fréquents dans le groupe de sujets âgés.


Conclusion :
Notre étude a confirmé certaines caractéristiques des PAC du sujet âgé et a surtout permis de révéler l’importance des examens microbiologiques chez cette population.

Mots Clés
Article

Introduction
La pneumopathie aigue communautaire (PAC) représente un problème majeur de santé publique du fait de sa fréquence et de sa gravité, en particulier chez les personnes âgées.
La prévalence des PAC est en augmentation croissante chez cette population. En France, elle est estimée entre 400 000 et 600 000 cas/an [1]. Aux USA, l’incidence des PAC est estimée à 9,9% chez les sujets âgés de 65 à 74 ans et de 16,9% chez ceux âgés de 75 à 84 ans [2,3]. En Tunisie, on ne dispose pas de chiffres précis de l’incidence des pneumopathies aigues communautaires chez le sujet âgé. L’objectif de notre travail est de déterminer les particularités cliniques, radiologiques, bactériologiques, thérapeutiques et évolutives des PAC chez les personnes âgées, en les comparants à celles des PAC du sujet plus jeuneet ceci afin d’aider à établir des règles de prise en charge et de prévention pouvant améliorer le pronostic de cette affection chez la population des sujets âgés.


Méthodes
 Nous avons mené une étude rétrospective comparative englobant 80 patients qui ont été hospitalisés entre l’année 2006 et 2013 pour PAC. Le diagnostic de pneumopathie a été retenu devant la présence de signes cliniques d’infection respiratoire associés à une opacité parenchymateuse sur la radiographie du thorax. Le caractère communautaire est évoqué devant une pneumopathie acquise en milieu extrahospitalier, l’absence d’hospitalisation dans les jours précédant le début de la pneumopathie ou devant la constitution d’un foyer radiologique avant ou dans les deux premiers jours suivant l’admission.Notre population a été devisée en deux groupesselon l’âge: groupe 1(N = 40) : groupe englobant des adultes âgés entre 18 et 64 ans, représentant le groupe témoin et groupe 2 (N = 40) : groupe des sujets âgés de 65 ans et plus, faisant l’objet de l’étude.
Le recueil des données s’est basé sur les dossiers des patients et a permis de relever les caractéristiques épidémiologiques, les antécédents personnels respiratoires et extra-respiratoires, le mode de début de la PAC, le délai de consultation, les signes fonctionnels, les signes physiques, les données de l’imagerie,de la biologie, des examens bactériologiques et de la fibroscopie bronchique, le degré de sévérité de la maladie, les moyens thérapeutique et en fin le mode évolutive.
Analyse statistique:
Les données ont été analysées au moyen du logiciel SPSS version 19.0. L’analyse a consisté de générer des fréquences et des moyennes, à faire des comparaisons de pourcentages à l’aide du test du chi-deux de Pearson et des comparaisons de moyennes à l’aide de l’analyse de variance ANOVA.Nous avons utilisé la régression logistique binaire pour faire l’analyse multivariée.Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification retenu a été p < ou = à 0,05.


Résultats
Caractéristiques générales de la population:L’âge moyen était de 76±6,18 ans dans le groupe 2 et de 44±13,7 ans dans le groupe 1 (moyenne± DS). Une nette prédominance masculine a été notée aussi bien dans le groupe des sujets âgés que dans le groupe des adultes jeunes. Les conditions socio-économiques étaient mauvaises dans 49 % des patients du groupe 2 contre seulement 23% dans le groupe 1 avec une différence significative (p=0,04). Soixante dix pour cent des patients des deux groupes étaient tabagiques mais l’intoxication tabagique moyenne était plus importante dans le groupe des sujets âgés (56 PA contre 33 PA, p=0,002). Dans le groupe 2, 29 patients ont des comorbidités contre 20 dans le groupe 1. La bronchopneumopathie chronique obstructive et les antécédents cardiaques sont plus observés dans le groupe des sujets âgés (85% contre 27,5%  chez les sujets jeunes ; p=0,0001).
Caractéristiques relatives à la maladie: Le début de la symptomatologie était souvent progressif (> 15 jours) dans le groupe des sujets âgés. L’intervalle séparant le début des symptômes et  le moment du diagnostic était en moyenne de 15 jours dans les deux groupes (entre 1 et 60 jours). Le tableau 1 illustre la symptomatologie trouvée chez les patients des deux groupes. Plus de la moitié des patients dans les deux groupes présentaient une fièvre et une altération de l’état général. La dyspnée était le symptôme le plus fréquent chez les sujets âgés, alors que la toux prédominait chez les sujets jeunes. L’examen physique à l’admission a révélé chez les malades âgés une détresse respiratoire (50 % contre 10 % chez les sujets jeunes, p=0,001) etdes signes d’insuffisance cardiaque  (27 % contre 7 %, p=0,002).  Le syndrome de condensation a été objectivé que chez 10 % dessujets âgés. Le diagnostic de PAC, suspectée sur les données cliniques, a été conforté par les anomalies constatées à la radiographie thoracique chez tous les malades. L’opacité alvéolaire non systématisée était l’aspect radiologique le plus fréquemment observé dans les deux groupes. Un syndrome interstitiel associé à un syndrome alvéolaire est retrouvé chez 15 % des malades du groupe des sujets âgés (p=0,02).Un scanner thoracique est effectué chez 35% des patients du groupe1 et 20% des malades du groupe 2. Les principales indications étaient un doute diagnostique et la recherche de complications qui étaient plus fréquentes chez les sujets âgés.
Le bilan biologique a mis en évidence un syndrome inflammatoire(une hyperleucocytose à prédominance PNN et taux élevé de CRP) chez 50 % des patients dans les deux groupes.Aucun de nos malades n’a bénéficié d’un dosage de la procalcitonine. La gazométrie artérielle, réalisée chez les patients ayant une dyspnée, a révélée une hypoxémie chez 55 % des sujets âgés contre 20 % des sujets jeunes (p=0,01).A partir des données épidémiologiques, cliniques, radiologiques et biologiques déjà recueillies, nous avons calculés les scoresde Fineet le CURB_65 afin de classer les patients selon la gravité de PAC. Dans le groupe des sujets âgés, ces scores étaient élevés chez 90 % des patients en rapport avec la sévérité de la maladie. L’enquête bactériologique, réalisée chez la plupart des patients, a été contributive que dans 20 % des cas pour le groupe 1et dans 31 % des cas pour le groupe 2. L’examen cytobactériologique des crachats et les hémocultures sont les examens les plus fréquemment demandés. Au terme de ce bilan bactériologique, plusieurs germes ont étéisolésdans les deux groupes. Le staphylocoqueétait le germe le plus fréquemment isolé chez les sujets jeunesalors qu’ils s’agissaient du pseudomonasaeruginosaet des germes atypiques dans le groupe des sujets âgés. Le streptocoque pneumoniae a été isolé chez les patients des deux groupes.
Le traitement antibiotique probabiliste a été initié dès l’admission des malades. La durée moyenne de l’antibiothérapie était de 13 ± 5 jours dans le groupe 2 contre15 ± 8 jours dans le groupe 1. Une monothérapie à base l’amoxicilline-acide clavulanique a été instaurée chez 75 % des patients des deux groupes. L’antibiothérapie probabiliste prescrite initialement aété modifiée selon les données de l’antibiogramme chez 20 % des malades dans le groupe 2 et chez 15% des patients du groupe 1. La guérison, évaluée sur la résolution des signes fonctionnels et biologiques, a été obtenue chez 47% des sujets âgés et chez 77,5% des sujets jeunes, p=0,006. Cinq malades âgés ont été transférés en milieu de réanimation à cause de l’aggravation de leur état respiratoire. Des complications cardiaques ont été exclusivement observées chez les sujets âgés. Une évolution fatale a été observée chez 2 malades du groupe des patients âgés. Les causes de décès étaient un état de choc septique chez un malade diabétique et une insuffisance respiratoire aigue chez un patient ayant une BPCO. Pour les malades ayant une évolution favorable, le délai moyen de nettoyage radiologique était de 39 jours chez les patients âgés et de 38 jours chez les sujets jeunes, p=0,003. La durée moyenne d’hospitalisation était de 14 jours dans les deux groupes.
L’analyse multivariée a montré que le groupe de patients âgés avait, significativement et indépendamment des autres variables, plus de BPCO que le groupe des sujets jeunes (OR= 7,7  p= 0,008 ; IC : 1,72 - 34,6) et qu'il faisait plus de dyspnée par rapport à ce dernier groupe (OR = 6,8 p= 0,006 ;  IC : 1,75 - 26,23).
Discussion
Notre étude a montré que les sujets âgés hospitalisés pour PAC avaient plus de comorbidités, une symptomatologie plus trompeuse, des signes cliniques et gazométriques de gravité plus fréquente et des complications à court et à long terme plus importantes par rapport aux sujets jeunes.Dans la littérature, plusieurs études ont montré que la présentation des PAC du sujet âgé est fréquemment inhabituelle du fait des comorbidités et des atypies sémiologiques[4,5,6]. Cette présentation clinique atypique est responsable d’un retard diagnostique avec un délai de consultation souvent plus long. Dans notre population âgée, le début des symptômes était souvent progressif et par conséquent un délai de consultation tardif.  La symptomatologie clinique chez nos malades âgés a été dominée par la dyspnée, les douleurs abdominales et les troubles neurologiques. Les troubles cognitifs, les chutes inexpliquées, l’incontinence urinaire, l’altération de l’état général et la décompensation d’une maladie sous jacente ont été aussi décrits dans d’autres études [2,7,8]. Cette symptomatologie clinique atypique est expliquée par une réponse inflammatoire locale et systémique inapproprié liée au vieillissement et à la dégradation des fonctions immunitaires. Dans notre population âgée, l’examen physique était aussi peu évocateur avec la fréquence des signes de décompensation cardiaque gauche.Devant une symptomatologie et un examen physique peu évocateurs, la radiographie du thorax trouve toute son importance. Elle doit être demandée au moindre doute chez le sujet âgé [6]. En effet, la radiographie du thorax constitue l’examen clé du diagnostic d’une PAC en montrant une opacité parenchymateuse [6]. Cette dernière pourrait être le seul signe en faveur de la pneumopathie chez les sujets âgés[9,10].Dans notre série, L’opacité alvéolaire non systématisée était l’anomalie radiologique la plus fréquente pour les deux groupes. La pneumonie interstitielle, souvent diffuse, est considérée comme un élément de gravité chez le sujet âgé. Dans notre étude, elle a concernée 15% des sujets âgés alors qu’elle était absente chez tous les patients jeunes.
Laréalisation d’un bilan biologique sanguin chez le sujet âgé est indispensable, à la fois pour évaluer le retentissement éventuel sur les comorbidités, et pour avoir des marqueurs évolutifs objectifs.La procalcitonine est considérée actuellement comme un indicateur plus spécifique de l’infection bactérienne que la CRP [11]. Le taux de CRP est souvent élevé chez les personnes âgées en rapport avec une maladie inflammatoire chronique, une pathologie cardiovasculaire, un syndrome métabolique ou la prise de corticoïdes [11,12]. Dans notre étude, le taux de CRP  a été élevé chez la moitié de nos malades mais aucun patient n’a eu un dosage de la procalcitonine.L’hypoxémie, révélée à la gazométrie artérielle, est fréquente aux cours des PAC du sujet âgé. Elle témoigne de la gravité de la pneumopathie.Dans notre série, L’hypoxémie était trois fois plus fréquente dans la population des sujets âgés par rapport aux sujets jeunes. La présentation clinique souvent atypique et grave de la PAC chez les patients âgés incite le démarrage précoce des antibiotiques mais ceci n’empêche pas la réalisation d’une enquête bactériologique afin de guider l’antibiothérapie. Donowitz et al. [13] ont rapportés qu’une documentation bactériologique n’est obtenue que chez la moitié des malades âgés et ce ci est expliqué par leur incapacité à produire une expectoration de qualité suffisante pour un examen microbiologique [13]. Cependant, dans notre étude, 65 % des patients âgés ont eu un examen cytobactériologique des crachats (ECBC).Concernant les germes en cause, les PAC sont souvent d’origine bactérienne. Pour les germes incriminés, les résultats varient d’une étude à l’autre [2,14]. Dans la plus part de ces études, l’agent pathogène responsable de l’infection chez le sujet âgé n’est souvent pas identifié. Dans notre série, les prélèvements bactériologiques étaient contributifschez 31% des malades âgés contre seulement 20% chez les sujets jeunes.Le pseudomonasaeruginosa était le germe le plus incriminé dans les PAC du sujet âgé. Dans cette population, la fréquence des maladies respiratoires sous jacentes, en particulier la BPCO, explique l’incidence élevée de PAC à pseudomonasaeruginosa. Bien que la recherche bactériologique soit recommandée chez les sujets âgés en particulier ayant une pneumonie grave, elle ne doit pas retarder la mise en route du traitement. En effet, la PAC du sujet âgé constitue une urgence thérapeutique du fait du risque de morbidité et de mortalité sur ce terrain. Dans notre étude, une antibiothérapie probabiliste a été prescrite dans les premières heures de l’admission. Le choix de l’ATB chez le sujet âgé reste le plus souvent empirique. Il doit tenir compte du tableau clinique évocateur, du risque d’éventuelles fausses routes et de la notion de vie en institution.  L’association amoxicilline-acide clavulanique, recommandée chez les sujets âgés  a été instaurée chez 75 % de nos malades. Cette antibiothérapie a été adaptée selon les données de l’antibiogramme chez 20 % de ces patients. Malgré une prise en charge thérapeutique précoce, la survenu des complications à court et à long terme n’est pas rare chez le sujet âgé. L’insuffisance respiratoire aigue et les complications cardiaques étaient les plus observés chez nos malades âgés.  Dans la littérature, l’insuffisance respiratoire aigue a été une complication fréquente. En effet, elle a touché un tiers des malades âgés dans certaines séries [15].La persistance des anomalies radiologiques, ne doit pas faire craindre une évolution défavorable. Dans la plus part des études, l’évolution radiologique chez le sujet âgé est souvent lente avec des anomalies pouvant persister jusqu’à 12 semaines [6].Dans notre population âgée, le délai de nettoyage radiologique était en moyenne de 39 jours contre 38 jours dans le groupe des sujets jeunes (p=0,003).
La mortalité rapportée dans plusieurs études est importante. Elle varie entre 23 et 40% voir même 55% chez les sujets âgés de plus de 75 ans [15,16]. Les comorbidités fréquentes chez le sujet âgé représentent le facteur prédictif de mortalité le plus important [2,17]. Dans notre population âgée,l’évolution a été fatale chez deux malades âgés dont la cause était une décompensation de BPCO chez un patient. La gravité des PAC chez le sujet âgé nous amène à insister sur la prévention. Celle-ci est basée sur la vaccination anti antigrippale et anti pneumococcique qui réduit la fréquence et la gravité des PAC chez le sujet âgé [18,19].


Conclusion
Notre étude a montré que les sujets âgés hospitalisés pour  PAC avaient plus decomorbidités, une symptomatologie plus trompeuse, des signes cliniques et gazométriques de gravité plus fréquente et des complications à court et à long terme plus importantes par rapport aux sujets jeunes. Notre étude a permis aussi de révéler la rentabilité de l’examen cytobactériologique des crachats chez les personnes âgées, contrairement à ce qu’a été retrouvé dans d’autres essais. Cet examen nous a permis d’isoler le pseudomonasaeruginosa, avec une fréquence dépassant celle retrouvée dans la littérature ; et ce qui nous a amené à une prescription plus adaptée de l’antibiothérapie. Ainsi, nous insistons sur l’importance de pratiquer les examens bactériologiques chez la population de sujets âgés pour cibler notre antibiothérapie et de réduire les résistances. Toutefois, des études prospectives incluant un nombre plus important de patient devront être effectuées afin de confirmer ces données.

Références
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