La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°01 ) :
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Résumé

Introduction : L’infection à VIH/Sida pédiatrique pose beaucoup de problèmes en Afrique. L’objectif de notre étude a été d’identifier les facteurs associés à la mortalité au cours du suivi des enfants sous traitement antirétroviral au Togo.

Méthode : Il s’est agi d’une étude transversale portant sur 870 dossiers d’enfants âgés de 7 semaines à 15 ans infectés par le VIH sous traitement antirétroviral, couvrant la période du 1er janvier 2001 au 31 décembre 2010 dans 40 sites de prise en charge médicale au Togo. Le traitement des données a été fait avec le logiciel Epi-Info 6.04d et les doublons ont été traités par le Logiciel ESOPE.

Résultats : Au total quarante-six (46) décès soit 5,29% de la cohorte globale ont été notifiés dans notre série. La létalité de la cohorte globale suivie sur 60 mois a été de 5,29 %. Le taux de survie de l’effectif globale suivi dans notre étude a été de 89,2%. Cinquante-huit pourcent (58%) des décès avaient concernés des enfants en état de dénutrition sévère, et quarante-deux pourcent (42%) en état de dénutrition modérée. Soixante-deux pourcent (62%) des enfants sous traitement antirétroviral décédés bénéficiaient du suivi d’un psychologue.

Conclusion : Les insuffisances diagnostiques de l’infection pédiatrique par le VIH/Sida grève le pronostic vital des enfants infectés. Des efforts restent donc à faire pour l’amélioration de la prise de la charge du VIH pédiatrique au Togo.

Mots Clés
Article

Introduction L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un problème de santé publique dans le monde et surtout en Afrique. Près de 10% de la population mondiale infectée par le VIH soit 3,3 millions dont 2,9 millions (soit près de 90%) résident en Afrique sub-saharienne [1]. L’infection au VIH est l’une des principales causes de mortalité et de morbidité chez le nourrisson et l’enfant en Afrique subsaharienne, bien que des progrès notables aient été enregistrés au cours de la dernière décennie dans les pays touchés par des épidémies généralisées qui représentent la grande majorité des nouvelles infections chez les enfants. Le Togo compte parmi les six pays où le nombre de nouvelles infections chez les enfants a diminué de 59 à 40 % entre 2009 et 2011. Ainsi sur les 4 800 nouvelles infections enregistrées au Togo en 2012, on dénombre près de 1000 enfants âgés de moins de 15 ans [2]. Cependant avec une séroprévalence dans la population générale stabilisée à 3,4 % ; le nombre de PVVIH est estimé à 130 000 dont 15 000 enfants âgés de moins de 15 ans. Seulement 2 098 enfants sur 8 800 nécessitant un traitement antirétroviral en 2012 en ont bénéficié soit un taux de couverture de 24 % contre 50 % chez les adultes (28 213 sur 57 000) [2]. Il est aussi important de noter que sur les 86% de femmes ayant bénéficié d’un traitement antirétroviral en prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) seulement 13% de leurs enfants avaient bénéficié d’une PCR dans les deux (02) mois qui suivaient l’accouchement [2]. Alors que le diagnostic et le traitement précoces constitueront des éléments essentiels pour améliorer la survie des enfants exposés au VIH et garantir la qualité des programmes. De nombreuses études ont été menées dans les pays développés ainsi que dans certains pays africains pour évaluer le devenir des enfants infectés sous traitement antirétroviral. Au Togo, des données en milieu hospitalier pédiatrique sont disponibles. Mais aucune étude à l’échelle nationale et incluant le personnel impliqué dans le suivi des enfants sous traitement antirétroviral n’a été faite. Il s’avère opportun de documenter la prise en charge du VIH pédiatrique une décennie après l’avènement de la trithérapie antirétrovirale pédiatrique au Togo. Il nous parait important d’identifier les facteurs associés la mortalité au cours du suivi des enfants sous traitement antirétroviral au Togo.

Matériel et méthodes

Type et cadre d’étudeIl s’agissait d’une étude transversale qui s’était effectuéemenéedu 1erjanvier 2001 au 31 décembre 2010 dans quarante (40) structures accréditées pour la prise en charge médicale et pédiatrique de l’infection au VIH au Togo. Ont été incluses dans notre étude les structures ayant déclaré au moins cinq (05) enfants sous TARV ou étant un site pilote pour la PCR au 31/12/2009.Quarante sept structures étaient concernées par les critères de sélections. Seulement quarante ont été incluses dans notre travail. Sont exclues les structures ayant 0% de taux d’inclusion des patients. On distingue 17(42,5%) ONG/Association ; 16(40%) de structures Publiques ; 6(15%) de structures Confessionnelles et 1(2,5%) de structure Privée impliquées dans la prise en charge pédiatrique (PECP) de notre étude.

Population d’étude Ont été incluses dans notre étude les structures ayant déclaré au moins cinq (05) enfants soustraitement antirétroviral(TARV) ou étant un site pilote pour la PCR au 31/12/2009.Lesantirétroviraux avaient été introduits au Togo en 2002 mais acheté par les patients. La gratuité des antirétroviraux a été décrétée au Togo en novembre 2008.Notre étude a porté sur les enfants suivis dans les 40 sites retenus.Le rythme de suivi médical de nos patients était mensuel. Nous avons fait une répartition des patients en cohortes selon l’année de mise sous traitement antirétroviral.Ont été inclus dans notre étude les enfants des deux sexes âgés de moins de 15 ans, infectés par le VIH sous TARV depuis au moins 12 mois suivis dans les sites dont les dossiers comprennent un minimum de données cliniques et biologiques dont un comptage des CD4 réalisé avant le début du traitement ou au moins un contrôle après le début du traitement.

Technique de collecte des donnéesDes courriers ont été envoyés vers les structures retenues avec une recommandation du Programme national de Lutte contre le Sida et les IST pour avoir une autorisation d’accès aux dossiers des patients, ainsi que des appels téléphoniques pour l’obtention du rendez vous. Un travail de terrain pour la collecte des données par l’étudiant Janvier et Mars 2011 à plein temps et un jour par semaine Février, Avril, Mai, Juin 2011.Nous avons élaboré deux fiches d’enquête, l’une à l’endroit de la structure et l’autre pour les données concernant les patients. Dans chaque structure visitée nous avons eu un entretien avec le responsable de la prise en charge pédiatrique, ensuite procédé au dépouillement des dossiers des enfants sous TARV après analyse de la file active de la structure dans le registre. Les informations recueillies sont consignées sur les fiches d’enquêtes.Les dossiers inclus dans notre étude l’ont été après traitement des doublons, sur la base du numéro unique d’identification à l’aide du logiciel ESOPE. Ces doublons constituaient les patients transférés et étaient au nombre de quatorze(14). Pour chaque dossier nous avons recueilli les donnéessociodémographiques et épidémiologiques (statut social, âge, sexe), cliniques (circonstances de diagnostic, les paramètres), biologiques(charge virale, lymphocytes CD4, numération formule sanguine), thérapeutiques (traitement ARV, prophylaxie au cotrimoxazole), sur l’évolution clinique, biologique et le devenir de l’enfant sous traitement ARV.

Analyse statistiqueLe traitement des données a été fait avec le logiciel Epi-Info 6.04d avec les tests statistiques (test du K²); le seuil de signification du p=<0.05. Les doublons sont traités par le Logiciel ESOPE

Résultats

L’âge moyen des enfants était de 5,6 ans avec un écart type de 3,47 ; l’âge médian était de 5ans avec des extrêmes de 7 semaines et 15 ans. Il y a avait presque autant de garçons (431) que de filles (439) Le Sex-ratio était égal à 1,018.Au total quarante six (46) décès soit 5,29% de la cohorte globale ont été notifiés dans notre série. Les causes des décès des patients sous traitement antirétroviral étaient essentiellement les infections opportunistes telles que les Infections pulmonaires, la diarrhée chronique, la candidose orale et pharyngée(Tableau 1). Les taux de décès à trois ans dans les cohortes de 2005, 2006 et 2007 ont été respectivement de 5,15 % ; de 3,88 % et 5,4 %. Les taux de décès par cohorte au cours du suivi de l’année 2005 à 2010 (Tableau 2).

Cause des décès

Avant 6mois

A 12mois

A 24mois

A 36mois

Total

Cirrhose hépatique

0

0

1

0

1

Insuffisance rénale

0

0

0

4

4

Paludisme grave

0

0

1

0

1

Tétanos

0

1

0

0

1

Méningite

0

0

1

0

1

Tuberculose

1

2

0

1

4

Toxoplasmose

1

1

0

0

2

Septicémie

1

0

0

0

1

Infection opportuniste

7

6

5

1

19

Anémie

1

0

0

1

2

Non Précisé

0

5

3

2

10

Total

11

15

11

9

46

Infection opportuniste = Infections pulmonaires, diarrhée chronique, candidose orale et pharyngé

 

Tableau 1 : Causes des décès des enfants sous TARV

Les décès n’étaient liés ni au sexe ni à l’âge (P=0,43) mais à la dépression immunitaire(P=0,0038), (80% des décès avaient un Taux CD4 ˂ 200 ou compris entre 200 et 499) et au stade clinique OMS (P=0,0003), (70% étaient au stade 3 et 4).Les décès n’étaient pas statistiquement liés à l’anémie initiale (P=0,16). Cinquante huit pourcent (58%) des décès avaient concernés des enfants en état de dénutrition sévère, et quarante deux pourcent (42%) en état de dénutrition modérée.

 

 

A 1 an n(N) n/N

A 2 ans n(N) n/N

A 3 ans n(N) n/N

Cohorte 2005

0 (97) 0

2 (97) 2,06

5 (97) 5,15

Cohorte 2006

1 (103) 0,97

2 (103) 1,94

4 (103) 3,88

Cohorte 2007

2 (111)1,8

5 (111) 4,5

6 (111) 5,4

Cohorte 2008

5 (119) 4,2

9 (119) 7,56

 

Cohorte 2009

20 (365) 5,48

 

Cohorte 2010

2 (75) 2,67

 

 Tableau 2: Taux des décès par cohorte au cours du suivi

Les décès n’avaient pas de liens statistiques ni avec la nature des structures de prise en charge pédiatrique ni avec la porte d’entrée ou avec le mode de recrutement. Le taux de décès a été proportionnel aux effectifs initiaux dans les structures. On note 45,2% des décès dans les ONG/Associations, 35,5% dans les structures publiques et 19,3% dans les structures confessionnelles. Ce profil était également le même pour la porte d’entrée ; 67,8% pour les services de Pédiatrie, 25,8% pour les références des centres de conseil dépistage volontaires et anonymes et les autoréférences, 9,7% pour les services de Médecine et 0% pour les services offrant la PTME.Soixante deux pourcent (62%) des enfants sous traitement antirétroviral décédés bénéficiaient du suivi d’un psychologue. Tous les décès ont concerné des enfants en état de dénutrition sévère (58%) et (42%) en état de dénutrition modérée. Parmi eux 62% bénéficiaient du suivi d’un psychologue.Le taux de survie de l’effectif global suivi dans notre étude est de [870 - (46 + 50)]/870 = 89,2%. Prêt de 25% des survivants soit 160 enfants étaient âgés plus de 12 ans. Le Taux de survie à 5 ans sous traitement antirétroviral au sein de notre cohorte est de 93,81%. La survie à 10ans est de 100%, puisque la cohorte 2001 ne compte que 1 seul enfant qui a survécu 10 années après le début de son TARV. Les taux de survie par cohorte de l’année 2005 à 2010sont résumés sur le tableau 3 (Tableau 3).

 

A 1 an n+ n’(N) S

A 2 ans n+ n’(N) S

A 3 ans n+ n’ (N) S

Cohorte 2005

0 (97) 100

2 (97) 97,94

6 (97) 93,81

Cohorte 2006

1 (103) 99,03

2 (103) 98,05

5 (103) 95,14

Cohorte 2007

3 (111) 97,3

6 (111) 94,6

8 (111) 92,8

Cohorte 2008

8 (119) 93,28

16 (119) 86,56

 

Cohorte 2009

54 (365) 85,2

 

Cohorte 2010

7 (75) 90,66

 

Tableau 3 : Taux de survie par cohorte au cours du suivi

Discussion

Le taux de létalité de l’effectif global suivi dans notre étude était de 46/870 = 5,29 %. Les décès n’étaient pas liés ni au sexe ni à l’âge (P=0,43). Mais à la dépression immunitaire, (P=0,0038) (80% des décès avaient un Taux de CD4 ˂ 200 ou compris entre 200 et 499) et au stade clinique OMS(P=0,0003) (70% sont au stade 3 et 4).Ces résultats n’étaient pas similaires à ceux retrouvés dans l’étude de Tette et al [3] au Ghana qui a trouvé 3,6 de décès avec 90,3 % des décès survenant chez des enfants de moins de 5 ans. Ce même constat était fait par Koueta et al [4] au Burkina-Faso chez qui la majorité des décès avaient été observés chez les nourrissons dans 75 % des cas et les principaux facteurs associés au décès étaient les stades cliniques 3 et 4 OMS de l’infection à VIH pédiatrique.Ekouevi et al. [5] en Afrique de l’Ouest décrivaient dans leur série les décès associés avec le stade clinique avancé, le pourcentage delymphocytes T CD4 <15% lors de l'initiation TARV et l'année (> 2005) de l'initiation TARV. Janneke et al. [6] rapportaient en Afrique que le jeune âge, une charge virale élevée, la baisse du pourcentage des lymphocytes TCD4 et un poids insuffisant pour l’âge à l’initiation du traitement antirétroviral était associés à un risque plus élevé de mortalité. Les enfants avec des temps de déplacement plus longs (5 heures) et ceux prenant la Névirapine à l’initiation, ainsi que les enfants qui étaient non-adhérent, étaient moins susceptibles d'obtenir une suppression virologique après 6 mois de traitement antirétroviral. Janssen et al. [7] rapportaient que les enfants qui avaient un taux d'hémoglobine initial ≤ 8 g/l étaient plus susceptibles de mourir, de même que ceux âgés de moins de 18 mois par rapport à ceux âgés de plus de 60 mois en milieu rural en Afrique. Pour Anaky et al. [8] les facteurs prédictifs de la mortalité à 12 mois des enfants sous traitement antirétroviral étaient: le poids insuffisant pour l'âge, le pourcentage de lymphocytes T CD4 < 10%, le stade clinique 3 ou 4 OMS, et du taux l'hémoglobine <8 g / dl.Ces résultats étaient similaires à ceux de Wamalwa et al [9], avec un taux d'hémoglobine initial (Hb) < 9 g /dl, une émaciation et un stade clinique 4 de l’OMS qui avaient été associés à un risque accru de décès, et Stade clinique OMS 4(p = 0,02).La comparaison des causes de décès en fonction du temps de contact avec les antirétroviraux a permis de retrouver essentiellement les pathologies infectieuses au cours de 12 premiers mois de traitement, mais à 3 ans de traitement l’insuffisance rénale à été essentiellement retrouvé.Brady et al.[10] dans une étude de cohorte prospective menée dans le Pediatric AIDS Clinical Trials Group dont l’objectif était d’évaluer les changements dans les causes et les facteurs de risque de mortalité chez les enfants infectés au VIH-1 dans un schéma et environnement de participation multicentriques, tout en visant à évaluer les résultats à long terme en matière de l’infection à VIH chez l’enfant aux États-Unis rapportaient qu’il y avait 3.553 enfants inscrits et suivis entre Avril 1993 et Décembre 2006. Parmi les 3553 enfants infectés suivis pendant une durée médiane de 5,3 ans, 298 décès étaient survenus. Le taux de mortalité a diminué significativement entre 1994 et 2000, de 7,2 à 0,8 pour 100 personnes années, et était resté relativement stable jusqu'en 2006. La proportion de décès dus à des infections opportunistes a diminué de 37% entre 1994 et 1996, de 24% après 2000. Cependant, une baisse plus importante a été notée pour les décès dus à Mycobacteriumavium complexe et Cryptosporidium. Par contre les décès suite au "stade terminal du SIDA", la septicémie et l'insuffisance rénale avaient augmenté. Les décès dus à des infections opportunistes avaient diminué, mais les infections non définissant le SIDA et les défaillances multiviscérales restaient les principales causes de mortalité chez les enfants infectés par le VIH-1.Le taux de survie de l’effectif global suivi dans notre étude a été de 89,2%. Le taux de décès était plus élevé à 1 an et 2 ans de traitement antirétroviral dans les cohortes 2008 à 2010, contrairement aux cohortes de 2005 à 2007 dans lesquels le traitement était à la charge des patients. Ce qui démontre que l’observance était meilleure quand le traitement était à la charge des parents. Le taux de décès le plus élevé à 12 mois était de 5,48 dans la cohorte 2009.Ekouevi et al. [5] ont rapporté 7,8% de taux de décès au cours des 12 premiers mois de suivi des enfants sous TARV dans les pays à ressources limitées en Afrique de l’Ouest chez l'ensemble des enfants infectés par le VIH sous traitement antirétroviral. La probabilité des décès à 12 mois était de 8,3% (Intervalle de confiance 95% (IC): 7,2 à 9,6%) rapportait Edmonds et al.[11] dans une étude de cohorte au sujet de l’effet du traitement antirétroviral sur la survie des enfants infectés par le VIH dans les milieux à ressources limitées. Les mêmes auteurs ont rapporté un taux de décès de 10,1%. Le taux de mortalité était de 3,2 décès pour 100 personnes-années (intervalle de confiance à 95% [IC] 2.4 à 4.2) lors de la réception de la multi thérapie et 6,0 décès pour 100 personnes-années (IC à 95% 04.01 à 08.06) lors de la réception des soins de santé primaires du VIH seulement. Le taux de risque de mortalité comparant traitement antirétroviralsans partir d’un marginal modèle structurel était de 0,25 (IC 95% de 0.06 à 0.95). Janneke et al. [6] ont rapporté un taux cumulatif de probabilité de décès chez les enfants qui commençaient un traitement antirétroviral de 9,0% et de 14,4% à 6 et 24 mois après initiation du TARV dans une étude faite en Zambie en milieu rural en 2011.Davies et al. [12] rapportaient une probabilité de survie à un an comprise entre 84% et 91% dans les programmes en Afrique au Sud du Sahara. Une amélioration considérable clinique, immunologique et le statut viral des patients pédiatriques avaient été généralement enregistrés.Janssen et al. [7] ont rapporté 32 (6,7%) décès au cours de 732 enfants-années de suivi (43,7 décès/1000 enfants-années, IC 95% 32,7 à 58,2), et 17 (53,1%) dans les 90 jours après l'initiation du traitement, l'âge médian des décès était de 84 mois (IQR 10-181).

Stade clinique 1

  Asymptomatique

 

  Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG)


Stade clinique 2

   Hépatosplénomégalie persistante inexpliquée

   Infection au molluscum contagiosum étendue, faciale de plus de 5% de la surface corporelle ou entraînant une défiguration

Éruptions de papules prurigineuses

   Mycoses des ongles

   Érythème gingival linéaire

   VPHou molluscum contagiosum étendus (> 5% de la surface corporelle/faciale)

   Ulcérations buccales récurrentes (> 2 épisodes/6 mois)

   Parotidomégalie persistante inexpliquée

   Herpès zoster

   Infection récurrente ou chronique des voies respiratoires supérieures : Otite moyenne, otorrhée, sinusite, tonsillite (> 2 épisodes/6 mois)

 


Stade clinique 3

   Malnutrition modérée inexpliquée (score -2 SD ou score Z) ne répondant pas à une thérapie standard

   Diarrhée persistante inexpliquée (≥ 14 jours)

   Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, > 1 mois)

   Candidose buccale persistante (en dehors des six – huit premières semaines de vie)

   Leucoplasie orale chevelue

   Adénopathie tuberculeuse

   Tuberculose pulmonaire

   Pneumonie sévère ou récurrente, présumée bactérienne (épisode en cours  ± un autre épisode dans les six mois précédents).

   Gingivite ulcéro-nécrotique/parodontite aiguë

   Pneumopathie lymphoïde interstitielle

  Maladie pulmonaire chronique associée au VIH dont la bronchectasie

   Épisodes inexpliqués d'anémie (< 8 g/dl), de neutropénie (< 1 000/mm3) ou de thrombocytopénie (< 50 000/mm3) pendant > 1 mois.

   Myocardiopathie liée au VIH

   Néphropathie liée au VIH

Stade clinique 4
(à tout âge)

   Amaigrissement sévère ou malnutrition sévère inexpliqués (score - 3DS, comme défini dans les recommandations  PCIMNE de l’OMS) ne répondant pas à une thérapie standard

   Pneumonie à pneumocystis

   Infections bactériennes sévères récurrentes présumées : empyème, pyomyosite, infection de l’os ou des articulations, méningite, mais  à l'exception de la pneumonie (épisode en cours  ± un autre épisode dans les six mois précédents).

   Infection à HSVchronique bucco-labiale, cutanée ou viscérale (> un mois)

   Tuberculose extra pulmonaire

   Sarcome de Kaposi

   Candidose œsophagienne (ou candidose de la trachée, des bronches ou des poumons)

   Toxoplasmose cérébrale (en dehors de la période néonatale)

   Cryptococcose extra pulmonaire dont méningite

   Toute mycose endémique généralisée (histoplasmose extra pulmonaire, coccidiomycose, pénicilliose )

   Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhée > 1 mois)

   Infection à CMV de la rétine ou d'un autre organe et apparition à > 1 mois d’âge

   Maladie mycobactérienne généralisée   autre que la tuberculose

   Fistule vésico-rectale acquise associée au VIH

   Lymphome cérébral ou lymphome B non Hodgkinien

   Leucoencéphalopathie multifocale progressive

   Encéphalopathie à VIH.

Stade clinique présomptif 4 (âge < 18 mois)

• Nourrisson symptomatique de < 18 mois*, positif pour les anticorps anti-VIH, faire un diagnostic présomptif d’infection à VIH sévère (Stade clinique 4) quand :

   a) Deux ou plusieurs des critères suivants sont présents :

       - Candidose buccale / érythème buccal

       - Pneumonie sévère

       - Sepsis

        OU

   b) Le diagnostic d’une maladie classant SIDA peut être fait (voir ci-dessus)

 

  Autre argument : décès récent de la mère lié au VIH ou infection à VIH avancée de la mère ;  et/ou CD4 < 20 %.

 Un diagnostic présomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons < 18 mois séropositif, nécessite une confirmation par des tests virologiques de dépistage du VIH, autant que possible, ou par les tests sérologiques  après l'âge de 18 mois. Il est recommandé de ne pas hésiter à les mettre sous traitement antirétroviral, dans le cas où les tests virologiques ne sont pas disponibles.         

Conclusion

Au total quarante six (46) décès soit 5,29% de la cohorte globale ont été notifiés dans notre série. Les causes des décès des patients sous traitement antirétroviral étaient essentiellement les infections opportunistes.Le taux de survie de l’effectif globale suivi dans notre étude a été de 89,2%. Le Taux de survie à 5 ans sous traitement antirétroviral au sein de notre cohorte est de 93,81%. Tous les décès ont concerné des enfants en état de dénutrition sévère. Les insuffisances diagnostiques de l’infection pédiatrique par le VIH/Sida grèvent le pronostic vital des enfants infectés. Des efforts restent donc à faire pour l’amélioration de la prise ende la charge à travers un meilleur recrutement des enfants au traitement antirétroviral, une bonne réhabilitation nutritionnelle et un accompagnement psychosocial.

 

Références
  1. ONUSIDA. Rapport sur l’épidémie mondiale du SIDA. Genève : ONUSIDA ; 2013 : 56 pages. Disponible sur : URL : http://www.unaids.org.
  2. Programme National de Lutte contre le SIDA et les Infections Sexuellement Transmissibles (PNLS-Togo). Rapport PNLS 2011. Lomé : Ministère de la Santé ; 2011 : 94 pages
  3. Tette EMA, Neizer M, Nyarko MY, et al. Changing Patterns of Disease and Mortality at the Children’s Hospital, Accra: Are Infections Rising? PLoS ONE. 2016; 11(4): e0150387. doi:10.1371/journal.pone.0150387.
  4. Koueta F, Ouedraogo S.O, Boly C, et al. Morbidité et mortalité de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine chez l’enfant en milieu hospitalier à Ouagadougou (Burkina Faso). Médecined’Afrique Noire.2016 ; vol. 63, N°4.
  5. Ekouevi DK, Azondekon A, Dicko F, et al. 12-month mortality and loss-to-program in antiretroviral-treated children: The DEA pediatric West African Database to evaluate AIDS (pWADA), 2000-2008. BMC Public Health 2011; 11:519-29.
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  11. Edmonds A, Yotebieng M, Lusiama J, et al. The Effect of Highly Active Antiretroviral Therapy on the Survival of HIV-Infected Children in a Resource-Deprived Setting: A Cohort Study. PLoS Med. 2011;8(6): e1001044.
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