Le mésothéliome malin de la plèvre est une tumeur maligne rare, habituellement liée à une exposition à l’amiante [1, 2]. La dernière classification des tumeurs pleurales de l’OMS 2004 distingue le groupe des mésothéliomes malins diffus qui sont de loin les plus fréquents et le groupe des mésothéliomes malins localisés qui sont rarissimes [3, 4]. En effet, le mésothéliome malin localisé est une entité récente très rare, se présentant comme une lésion circonscrite isolée sans signes macroscopiques ou histologiques de diffusion pleurale [5, 6]. Il est primordial de reconnaitre ces formes localisées car elles sont de meilleur pronostic que les formes diffuses et elles peuvent bénéficier d’une exérèse chirurgicale. Nous rapportons un nouveau cas de mésothéliome malin pleural localisé de type sarcomatoïde, d’évolution favorable après un recul de 30 mois.

Observation

Un homme âgé de 40 ans, chauffeur de poids lourds, sans antécédent pathologique notable et tabagique sevré depuis un mois et demi a consulté pour des douleurs thoraciques, une toux sèche et une altération de l’état général. Cette symptomatologie évoluait depuis un mois et demi. L’examen physique était sans particularité. La radiographie du thorax a montré une opacité apicale droite, homogène, de tonalité hydrique, d’allure pleurale. La fibroscopie bronchique a objectivé une muqueuse bronchique inflammatoire au niveau de la bronche souche droite et une réduction de l’orifice de la lobaire supérieure droite. L’échographie thoracique a mis en évidence 2 collections : l’une postérieure très cloisonnée, la seconde antérieure à contours anéchogènes. A la tomodensitométrie thoracique, il s’agissait d’une collection intra thoracique droite de 10 cm de grand axe, à contenu liquidien, finement rehaussée en périphérie par le produit de contraste (Figure 1 et 2). Au niveau de sa partie inférieure, il existait un épaississement nodulaire, localisé de 2 cm de grand axe rehaussé par le produit de contraste (Figure 3).

Figure 1 : Tomodensitométrie thoracique en fenêtre parenchymateuse : Collection intrathoracique droite



Figure 2 : Tomodensitométrie thoracique : Collection intrathoracique droite, à contenu liquidien, mesurant 10 cm de grand axe.



Figure 3 : Tomodensitométrie thoracique: Présence d’un épaississement nodulaire localisé au niveau de la partie inférieure de cette collection, mesurant 2 cm de grand axe.



Ailleurs, le parenchyme pulmonaire était emphysémateux sans autre lésion décelable. Ces aspects évoquaient un épanchement pleural cloisonné ou une bulle d’emphysème compliquée sur un poumon emphysémateux. Une résection chirurgicale par thoracotomie a été réalisée. L’examen en per opératoire a visualisé une bulle compliquée siège d’une hémorragie intra bulleuse. Une bullectomie et de multiples prélèvements au niveau de la plèvre pariétale ont été réalisés. A l’examen macroscopique, cette bulle était adressée en 4 fragments, mesurant entre 4 et 13 cm de long. Sur l’un des fragments, il existait un petit nodule blanchâtre sessile, mesurant 1,5 cm de diamètre. A l’examen histologique, ce nodule correspondait à une prolifération tumorale maligne nodulaire d’architecture diffuse, partiellement nécrosée, siège d’importants remaniements hémorragiques (Figure 4).

Figure 4 : Histologie (HE³100) : Paroi fibro-inflammatoire siège d’une prolifération tumorale maligne indifférenciée d’architecture diffuse.



Les cellules tumorales étaient fusiformes ou ovoïdes, munies de noyaux hyperchromatiques, irréguliers et nucléolés (Figure 5).

Figure 5 : Histologie (HE³400) : Les cellules tumorales sont fusiformes ou ovoïdes, munies de noyaux atypiques et hyperchromatiques. Positivité des cellules tumorales à la cytokératine (IHCx400) (cartouche).



Les figures de mitose étaient assez nombreuses. En immunohistochimie, les cellules tumorales exprimaient fortement et de façon diffuse les anticorps anti-cytokératine (Figure 5 en cartouche) et anti-vimentine. Les anticorps anticalrétinine, anti-desmine, anti-actine muscle lisse, anti-CD34, anti-bcl2 et anti-CD99 étaient négatifs. Le reste des fragments bulleux correspondaient à une paroi fibro-inflammatoire partiellement tapissée par un revêtement mésothélial régulier. Les prélèvements au niveau de la plèvre pariétale ont intéressé un tissu pleural siège de lésions de pachypleurite. Ainsi, devant l’absence de lésion pulmonaire et le profil immunohistochimique, le diagnostic de mésothéliome malin pleural localisé de type sarcomatoïde était retenu. Aucun traitement complémentaire n’a été institué. Deux scanners thoraco-abdominaux de contrôle, réalisés respectivement 11 mois et 17 mois après la chirurgie, ont objectivé un épaississement pleural minime antérieur régulier, stable (Figure 6). Le patient est suivi régulièrement avec une évolution favorable et un recul actuel de 30 mois après l’intervention, sans métastase ni récidive.

Figure 6 : Tomodensitométrie thoracique de contrôle : Epaississement pleural minime antérieur régulier.

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