Prérequis : Les troubles psychiatriques sont fréquents au cours du diabète sucré. Leur présence chez le patient diabétique a des répercussions importantes sur le diabète car ils peuvent affecter l’adhérence au traitement et aux règles hygiéno-diététiques.
Buts : Dresser un état des lieux des connaissances actuelles sur la prise en charge du diabète sucré chez les patients présentant des pathologies psychiatriques.
Méthodes : Revue de la littérature sur la base de données MEDLINE (pubmed) en utilisant les mots-clés : diabète – troubles psychiatriques – antipsychotiques.
Résultats : Les troubles psychiatriques sont fréquents au cours du diabète sucré. Leur présence est associée à un mauvais équilibre glycémique ainsi qu’à plus de complications métaboliques, infectieuses ou dégénératives. Cet effet délétère est aggravé par la prise des antipsychotiques atypiques qui exposent à plusieurs effets métaboliques tels que la prise de poids, l’insulinorésistance, l’hyperglycémie et la dyslipidémie.
Conclusion : Le traitement du diabète chez les malades psychiatriques doit être multidisciplinaire incluant interniste, diabétologue, psychiatre, ainsi que le cadre paramédical. Ce traitement comporte un volet médical (antidiabétiques et antipsychotiques) et un volet psychothérapique grâce auquel on pourra améliorer le contrôle glycémique et prévenir la survenue de complications.

Le diabète est une pathologie chronique et grave par sa fréquence et par son retentissement avec plus d’infections et d’handicaps moteurs entravant la qualité de vie et impliquant de lourdes dépenses pour la société [1]. C’est une pathologie chronique déstabilisante sur le plan psychologique parce qu’elle requiert un traitement et un suivi quotidiens impliquant en premier lieu le malade lui-même [1]. La présence de troubles psychiatriques chez le patient diabétique retentit su l’équilibre glycémique en affectant l’adhérence au traitement et aux règles hygiéno-diététiques [2]. L’objectif de notre travail est de dresser un état des lieux des connaissances actuelles sur la prise en charge du diabète sucré chez les patients présentant des pathologies psychiatriques.

MÉTHODOLOGIE

Il s’agit d’une revue de la littérature sur la base de données MEDLINE (pubmed) en utilisant les mots-clés : diabète – troubles psychiatriques – antipsychotiques. Dans une première partie nous présentons les particularités de cette association. Nous étayons par la suite les particularités épidémiologiques, cliniques, évolutives et étiologiques du diabète chez ces patients. Dans la dernière partie nous essayons d’établir des règles de prise en charge du diabète chez les patients psychiatriques.

RESULTATS

Les troubles psychiatriques sont fréquents au cours du diabète sucré. Cette prévalence n’est pas bien définie, et les études qui l’ont évaluée sont contradictoires [2, 3, 4, 5]. Quant au diabète, sa prévalence chez les schizophrènes, est 2 à 3 fois plus élevée par rapport à la population générale [5]. Les antipsychotiques de deuxième génération dit « atypiques » introduits dans les années 1990 (Clozapine, Risperidone, Olanzapine, Quetiapine, Ziprasidone, Aripiprazole) exposent à plusieurs effets métaboliques tels que la prise de poids, l’insulinorésistance, l’hyperglycémie, le diabète de type 2 (DT2) et la dyslipidémie [5-8].

En milieu psychiatrique, le diabète revêt plusieurs caractéristiques :
Sur le plan épidémiologique, une incidence plus élevée des formes graves ou compliquées (acidocétoses, hypoglycémies, micro et macroangiopathies) de cette pathologie [2].
Sur le plan clinique, les symptômes de cette pathologie (syndrome polyuropolydipsique) et de ses complications (hypoglycémie) peuvent être mis à tort sur le compte des syndromes et des pathologies psychiatriques (anxiété, dépression, psychoses…), déroutant et rendant le diagnostic difficile ou tardif [1].
Sur le plan évolution et suivi, le terrain particulier (troubles cognitifs et comportementaux, patients socialement rejetés et vivant en difficultés financières) explique la difficulté du suivi et le pronostic plus péjoratif [2].

Sur le plan étiologique, l’utilisation des antipsychotiques chez les diabétiques présentant des troubles psychiatriques a été impliquée dans la survenue de troubles métaboliques [5, 8].

Etat actuel de la prise en charge du diabète chez les malades

psychiatriques
Dans les instituts psychiatriques L’attention est focalisée sur les soins psychiatriques, le personnel médical est parfois, peu informé concernant la prise en charge des patients diabétiques et les effets indésirables des antipsychotiques atypiques [1].

Dans les urgences polyvalentes
Les diabétiques ayant des troubles psychiatriques sont moins souvent hospitalisés en urgence que les diabétiques sans troubles psychiatriques (risque relatif = 0.59) [9]. Les causes en sont multiples : socioéconomiques (pas de couverture sociale, problèmes d’accessibilité), la peur des hospitalisations pour les anxio-dépressifs, les difficultés de communication pour les schizophrènes, le manque de pratique du personnel de soin qui a tendance à interpréter les symptômes des complications diabétiques comme des somatisations [9].

Règles de la prise en charge du diabète chez les malades psychiatriques

Le traitement du diabète chez les malades psychiatriques doit être multidisciplinaire incluant interniste, diabétologue, psychiatre, ainsi que le cadre paramédical [2].
En milieu psychiatrique on doit attirer l’attention du cadre de la santé sur les co-morbidités somatiques notamment le diabète [2].
En milieu médical on doit également former le cadre de la santé à communiquer avec les malades psychiatriques et à ne pas céder à la facilité en attribuant les plaintes de ces patients à leur pathologie psychiatrique. De même, l’éducation et la formation du personnel de la santé sur les stratégies d’amélioration de l’auto prise en charge et la recherche de troubles de l’humeur et du comportement doivent être intégrées dans le schéma thérapeutique des diabétiques afin de les diagnostiquer et traiter précocement [3, 4]. Ce traitement comporte un volet médical (antidiabétiques oraux, insulinothérapie, antidépresseurs, antipsychotiques) et un volet psychothérapique (incluant la famille) grâce auquel on pourra améliorer le contrôle glycémique et prévenir la survenue de complications [3, 4].
La psychothérapie cognitive et comportementale éclaircit les croyances et facilite l’adhérence au traitement [3, 10, 11]. Le rythme est de 6 séances mensuelles pendant 3 mois [12]. Il s’agit le plus souvent d’un soutien avec renforcements psychosociaux et enseignement des techniques d’adaptation [10]. On doit insister sur l’encouragement des patients à participer activement en s’adaptant au milieu psychosocial et familial, l’information sur l’hypoglycémie et l’autosurveillance pour éviter l’anxiété anticipatoire, l’information sur les complications dégénératives en soulignant l’importance de l’adhérence au traitement et aux règles hygiéno-diététiques. Cette éducation est particulièrement délicate chez les adolescents et nécessite souvent l’implication des parents dans un modèle comportemental [10]. Le traitement du diabète chez les patients psychiatriques nécessite une surveillance particulière car on met à leur disposition des produits dangereux par leur effet hypoglycémiant (notamment l’insuline) qui peuvent être utilisés lors des tentatives de suicide.
Cette prise en charge exemplaire et efficace doit être multimodale et nécessite une collaboration étroite entre les différents intervenants de la santé pour assurer un bon suivi et traitement de ces patients. Devant la prévalence accrue du diabète de type 2 chez les malades psychiatriques, les recommandations proposées impliquent une surveillance clinique et biologique plus rapprochée (niveau de preuve C): Le poids, le Body Mass Index (BMI), et la pression artérielle doivent être mesurés tous les quatre mois durant trois mois, puis quatre fois par an [5, 6, 13-15]
Une glycémie à jeun de référence doit être réalisée avant l’introduction d’un traitement antipsychotique, à 3 mois de traitement et chaque année par la suite [5, 6, 13-18]. La mesure de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est un paramètre acceptable en seconde intention [13]. L’apparition d’une symptomatologie évoquant un diabète (polyurie–polydipsie, perte de poids) ou une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l ou une valeur de l’HbA1c supérieure à 7 % doit conduire à une consultation spécialisée [13]. Lorsque le diagnostic de diabète est confirmé, des règles hygiéno-diététiques (régime, exercice physique) et/ou un traitement antidiabétique seront instaurés [13, 16].
L’éducation du patient et de son entourage est primordiale : nécessité de contrôle du poids, explication des symptômes inauguraux, les règles hygiéno-diététiques et l’arrêt du tabac [13]. Lors de la découverte d’un DT2 chez des schizophrènes sous antipsychotiques atypiques, il faut arrêter ces médicaments et les remplacer par des antipsychotiques qui exposent moins à l’obésité et au DT2 [5, 7, 13,14].
Le psychiatre a un rôle important dans cette prise en charge car toute décompensation de la pathologie psychiatrique a des répercussions négatives sur l’équilibre glycémique et la survenue des complications du diabète. Il doit collaborer étroitement avec le diabétologue et/ou l’interniste afin d’adapter au mieux la thérapeutique [13]. En sachant qu’il y aura toujours un dilemme entre les avantages des AP atypiques (moins de signes extrapyramidaux) et les inconvénients (obésité, DT2, dyslipidémie) [14, 15].

CONCLUSION

Le terrain psychiatrique rend la prise en charge et le suivi des patients diabétiques plus difficile avec un pronostic péjoratif. Le traitement du diabète chez les malades psychiatriques doit être multidisciplinaire. Ce traitement comporte un volet médical (antidiabétiques oraux, insulinothérapie, antidépresseurs, antipsychotiques) et un volet psychothérapique grâce auquel on pourra améliorer le contrôle glycémique et prévenir la survenue de complications.