La tunisie Medicale - 2019 ; Vol 97 ( n°04 ) : 533-540
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Summary

Introduction: Left main coronary artery disease is known as the highest risk lesion subset of ischemic heart disease. Several studies have shown a significant benefit following treatment with coronary artery bypass grafting compared with medical treatment. As a result, surgery has been the standard of care for the revascularization of left main disease for a long time. However, with the remarkable improvements in interventional cardiology, percutaneous coronary intervention has become technically feasible and showed favorable clinical outcomes.
Aim: We sought to evaluate trends in treatment strategies of left main coronary artery disease over time in Sahloul University Hospital and to compare patient’s characteristics as well as early, mid-term and long-term adverse outcomes of each therapeutic option.
Methods: From 2005 to 2016, 260 patients with unprotected left main disease (defined as stenosis of at least 50%) were included. 109 patients underwent PCI (group 1), 102 patients underwent Surgery (group 2) and 49 patients were medically treated (group 3). Major cardiac and cerebrovascular events were defined as the composite of: mortality, nonfatal myocardial infarction, stroke, and need for repeat revascularization. Event rates were estimated with Kaplan–Meier analyses.
Results: Over time, the proportion of patients treated with percutaneous coronary intervention rather than coronary artery bypass grafting increased substantially, whereas the proportion of patients who received medical therapy remained steady. Group 1 patients had more cardiogenic shock (6.4% vs 0%, p=0,01) at presentation compared to group 2. More patients treated with surgery had multivessel disease (73% vs 40%; p <0.001), more distal left main bifurcation lesions (52.3% vs 73.5%; p=0.001) and higher SYNTAX scores (23.3±9.96 vs 32.5±8.7; p <0.001). All the other baseline variables were similar. At follow up, there were no differences, at the adjusted analysis, in the rate of myocardial infarction, cerebrovascular accidents, and the composite endpoint of major cardiovascular and cerebrovascular events (HR: 1, 04; 95% CI: 0.59 to 1.83; p=0.88). Compared to percutaneous coronary intervention group, group 2 has a higher all-cause mortality (p=0.017) driven exclusively by an elevated incidence of operative mortality (13.7% vs. 6.4%; HR: 0.08; 95% CI: 0.017 to 0.43; p=0.003). Nevertheless, long-term advantage of coronary artery bypass grafting over percutaneous coronary intervention was the less need for repeat revascularization (HR: 3.1; 95% CI: 1.26 to 8.12; p=0.014).
Conclusion: Our data show that revascularization therapy have evolved remarkably in the favor of percutaneous coronary intervention over the last decade. Angioplasty and coronary artery bypass graft show comparable safety. However, the need for revascularization is more common after percutaneous treatment.

Key - Words
Article

Introduction :
Les lésions significatives du tronc commun gauche (TCG) sont retrouvées dans 3 à 5% des coronarographies diagnostiques (1). Le pontage aortocoronaire (PAC) constitue encore le traitement de référence (2). Grâce à l’introduction des endoprothèses coronaires (3,4), l’avènement des techniques d’imagerie endocoronaire (5) et l’accroissement de l’expérience des opérateurs, soutenus par les résultats des essais cliniques randomisés (6,7), l’angioplastie coronaire transluminale (ACT) est devenue une alternative sûre et fiable dans le traitement des sténoses du TCG non protégé.
L’objectif principal de la présente étude est de refléter la « vraie vie » en évaluant nos pratiques durant ces dix dernières années concernant la prise en charge des patients présentant une sténose significative et de novo du TCG dans le centre de cardiologie interventionnelle et de chirurgie cardiovasculaire de l’hôpital Sahloul de Sousse, et en comparant les résultats des différentes stratégies thérapeutiques proposées.
Méthodes :
Cette étude est rétrospective et descriptive dont la période s’étend de 2005 à 2016 et a inclus tous les patients présentant une lésion significative et de novo du TCG. Une sténose du TCG est considérée comme significative si elle ≥ 50% par rapport au diamètre de référence de ce dernier (8).
Trois groupes de patients ont été formés à partir de cette étude :
•    Groupe 1 : Dans ce groupe, ont été inclus, tous les patients ayant bénéficié d’une angioplastie d’un TCG non protégé.
•    Groupe 2 : Ce groupe comprend tous les patients, ayant bénéficié d’un PAC en raison d’une lésion significative du TCG avec ou sans lésions coronaires associées.
•    Groupe 3 : Ce groupe comprend les patients pour lesquels une stratégie de revascularisation par angioplastie coronaire ou par PAC n’a pas été retenue, ou bien refusée par le patient.
Les caractéristiques des patients ont été recueillies à partir des dossiers hospitaliers. L’évaluation de la complexité des lésions coronaires s’est basée essentiellement sur le score SYNTAX I (9,10) et l’évaluation du risque chirurgical sur l’EUROSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) (11,12).
Les données de l’évolution à court et à moyen terme des patients ont été recueillies à partir des dossiers hospitaliers et des fiches de la consultation externe. Les résultats à long terme ont été évalués par un bilan de contrôle tardif exhaustif. Ce dernier comporte un interrogatoire, un examen physique, un électrocardiogramme, un test non invasif à la recherche d’une ischémie myocardique et une échocardiographie doppler.
Les évènements cardiaques et cérébrovasculaires majeurs (MACCE) analysés à moyen et à long terme sont : mortalité, infarctus du myocarde (IDM) non fatal, nécessité de revascularisation et accident vasculaire cérébral (AVC). L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS 21. Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student ou le test ANOVA et les variables qualitatives par les tests de Chi-2 ou par le test exact de Fischer pour les effectifs inférieurs à 5. L’intervalle de confiance est de 95 % et le seuil de significativité est défini par p <0,05. Les courbes de survie ont été déterminées par la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats :
Parmi 12 398 coronarographies pratiquées dans notre centre durant la période d’étude, une sténose significative du TCG était présente chez 279 patients soit 2,3% de l’ensemble des coronarographies diagnostiques. Une revascularisation myocardique a été indiquée chez 81% des patients. Cent deux (39 %) patients ont bénéficié d’une chirurgie de PAC alors que 109 (42%) ont été traités par angioplastie. Un traitement médical optimal seul a été le choix thérapeutique chez 49 patients (19%). (Figure 1)
Les caractéristiques cliniques et paracliniques des groupes 1 et 2 sont résumées dans le tableau (1). Un choc cardiogénique à l’admission était plus fréquent dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (6,4% vs 0%, p=0,01). Les patients du groupe 2 avaient plus d’atteintes coronaires multitronculaire associées (73% vs 40%, p<0,001), plus de lésions du tronc commun distal (52,3% vs 73,5%, p=0,001) et un score SYNTAX plus élevés (23,3±9,96 vs 32,5±8,7 ; p <0,001) que le groupe 1. Dans le groupe 1, l’angioplastie du TCG était élective chez 93 patients (86%). La revascularisation était complète dans 83% des cas. La majorité des patients étaient implantés de stents actifs (SA) (89%). Pour les lésions du TCG distal, un stenting provisionnel en T était pratiqué dans 90% des cas. Le taux de mortalité hospitalière était de 4,5%. Dans le groupe 2, la revascularisation était complète dans 87% des cas. Une revascularisation artérielle exclusive a été réalisée chez seulement 28 patients (27%). La durée moyenne de la circulation extracorporelle (CEC) et du clampage aortique était respectivement de 104 ±51 minutes [20-346] et de 59± 26 minutes [18 -143]. Un geste associé à la chirurgie coronaire était effectué dans 9 % des cas. La durée totale d’hospitalisation était significativement plus prolongée dans le groupe 2 que dans le groupe 1 (19,3±13,8 jours Vs 4,3±4,7 jours ; p<10-3). Des suites opératoires compliquées étaient retrouvées chez 53 % des patients et la mortalité hospitalière était de 13,7%. Le bilan du contrôle tardif a été réalisé chez 87 des patients de chaque groupe. La durée moyenne du suivi était de 39,7±26,8 mois dans le groupe 1 et de 62±35 mois dans le groupe 2. En analysant la courbe de survie Kaplan Meyer traçant la mortalité globale dans les deux groupes, il apparaît que le taux de survie cumulée est significativement plus élevé dans le groupe 1. (Tableau 2) (Figure 2)
La mortalité à 1 mois était deux fois plus importante dans le groupe « chirurgie » par rapport au groupe « angioplastie » (13,7% Vs 6,4% ; HR = 0,08 ; IC 95% [0.017-0.43] ; p=0,003) en faveur de l’approche percutanée. Le meilleur taux de survie à long terme était observé dans le groupe traité chirurgicalement (3,4% Vs 8,8% ; HR=2,68 ; IC 95% [0.50-14.1]) même si la différence n’était pas statistiquement significative (p=0,24).
Concernant la survenue d’IDM, elle était plus fréquente dans le groupe 1, mais la différence n’était pas statistiquement significative (HR=1,75 ; IC 95% [0.55-5.50] ; p=0,33). Il n’y avait pas également de différence significative concernant la survenue d’AVC entre les 2 groupes (p=0,69). Tableau (2) Le taux de revascularisation était significativement plus élevé dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 (HR=3.1 ; IC 95% [1.26-8.12] ; p=0.014). (Tableau 2)
Il n’y avait pas de différence significative en matière de MACCE entre les deux groupes (HR=1.04; IC95% [0.59-1.83]; p=0.88). (Tableau 2)
Il apparaît ainsi de cette analyse comparative que la revascularisation percutanée était supérieure en matière de survie que la revascularisation chirurgicale à court terme en raison de la mortalité opératoire associée à cette dernière alors que le PAC était supérieur à l’angioplastie à moyen et à long terme en raison d’un taux moins élevé d’IDM et de nouvelles revascularisations. (Figure 3)
Un traitement médical optimal seul était indiqué chez 49 patients soit 19% de l’ensemble
de la population. Les patients de ce groupe étaient plus âgés que les patients revascularisés (Âge moyen : 66,96±10,34 ans Vs 61±10,48 ans ; p=10-3). L’atteinte du segment distal du TCCG était la plus fréquente (88%). Des lésions coronaires tritronculaires associées étaient retrouvées chez 35% des patients. Le Score SYNTAX était en moyenne de 35,2±9,1 (18- 54,5). La majorité des patients (62%) étaient considérés à haut risque opératoire. La durée du suivi moyen était de 36±24 mois. La mortalité globale est significativement plus élevée dans le groupe « traitement médical » que dans les deux autres groupes (p<10-3). (Figure 2)
Discussion :
Les progrès réalisés actuellement en cardiologie interventionnelle avec l’avènement des stents nus (SN) puis des stents actifs (SA), l’amélioration de l’environnement pharmacologique par la mise sur le marché de puissants agents anti thrombotiques et antiagrégants antiplaquettaires ainsi que l’expérience grandissante des opérateurs ont permis aux cardiologues interventionnels de se lancer dans le défi de l’angioplastie du TCG. Ceci est marquant dans le registre de « IRIS MAIN » (13) ou la prévalence des gestes d’angioplasties du TCG est passée de 25% entre 1995 et 2002 à 61% entre 2007 et 2013 alors que les gestes de PAC ont décliné de 63% à 26% durant la même période. Ces mêmes constatations ont été retrouvées dans le registre « GRÂCE » (14) et « ASAN MAIN » (15). Nous avons constaté à travers ce travail un changement progressif de paradigme dans les choix thérapeutiques dans la prise en charge des lésions du TCG non protégé dans notre centre. En effet, l’angioplastie a gagné du terrain sur la chirurgie de PAC. Le recours au traitement médical a une tendance à être stable.
La mortalité opératoire dans les études CASS et VETERANS (16,17) était autour de 9%. Actuellement, avec l’amélioration des techniques chirurgicales, l’utilisation de greffons artériels et les progrès réalisés dans le domaine de l’anesthésie et de la réanimation postopératoire, le risque opératoire est de plus en plus maîtrisé et la mortalité périopératoire dépasse rarement le taux de 4% (18). Une revue de la littérature de Taggart et al. (19) publiée en 2008 s’est intéressée aux résultats d’une série d’études de PAC pour des lésions du TCG et avait rapporté un taux de mortalité intra hospitalière entre 2 et 3%. Bien que les gestes opératoires dans notre centre soient réalisés par une équipe chirurgicale expérimentée et que les techniques d’assistance circulatoire sont au niveau du standard européen, notre taux de mortalité opératoire reste cependant élevé (13,7%) par rapport aux taux retrouvés dans les différentes séries de la littérature. Ce dernier est responsable de l’excès de la mortalité globale observée dans le groupe 2 par rapport au groupe 1 dans notre étude et peut être expliqué en partie par :
•    Les comorbidités associées et en particulier la présence d’une insuffisance rénale chronique qui était plus fréquente dans le groupe 2.
•    Le risque opératoire évalué par l’EUROSCORE II qui était élevé ou très élevé chez 30% des patients opérés.
•    La sévérité et la diffusion des lésions coronaires comme en témoigne un score SYNTAX qui était significativement plus élevée dans le groupe 2 par rapport au groupe 1 (32,5±8,7 Vs 23,3±9,96 ; p<10-3).
•    Les gestes opératoires associés à la chirurgie coronaire réalisés chez 9 % de nos patients opérés.
Différentes études observationnelles, citons en particulier celle de Seung et al. (20) (registre MAIN COMPARE) et de Palmerini et al. (21) (Registre de Bologne), ont rapporté des comparaisons entre les résultats à court, à moyen et à long terme la revascularisation percutanée et chirurgicale des lésions du TCG. Ces études sont extrêmement hétérogènes en ce qui concerne les caractéristiques cliniques des patients, le choix des endoprothèses coronaires et les techniques d’angioplastie ou de PAC. Les principales conclusions issues de ces études, c’est que les résultats de l’angioplastie sont comparables à ceux du PAC en matière de taux de MACCE, de mortalité globale, d’IDM, mais au prix d’un excès de revascularisation avec l’approche percutanée. Les résultats de notre série rejoignent ceux rapportés par les ces différentes études observationnelles. En effet, le taux de MACCE, de mortalité à long terme et d’IDM était comparable dans les deux groupes 1 et 2. Cependant, un excès significatif de la nécessité de revascularisation était observé dans le groupe « angioplastie » (HR=3.1 ; IC 95 % [1.26-8.12] ; p=0.014). Bien que les différents registres reflétant la pratique de la vraie vie aient rapporté des résultats prometteurs de l’angioplastie du TCG, ces derniers demeurent insuffisants et présentent quelques défauts, dus en particulier à des biais de sélection et à une hétérogénéité des populations qui affectent l’interprétation de leurs résultats. C’est dans ce sens que des études prospectives randomisées se sont imposées. Les résultats de ces dernières (22-29) et des différentes métanalyses (30-32) divergent peu de ceux des registres. L’angioplastie par des stents actifs de nouvelle génération pourrait être une alternative sûre et durable pour le traitement des lésions du TCG, mais cette stratégie est associée à un risque non négligeable de revascularisation répétée. Par ailleurs, il existe une tendance statistiquement significative vers plus d’IDM dans le groupe « ACT » et plus d’AVC dans le groupe « PAC ».
Concernant le traitement médical seul, les résultats de notre étude rejoignent ceux de la littérature (33,34) et indiquent qu’il reste encore insuffisant avec un pronostic réservé à moyen et à long terme. Les sociétés savantes aussi bien européennes qu’américaines de cardiologie dans leurs dernières recommandations (35,36), soulignent la nécessité de la revascularisation des lésions significatives du TCCG (>50 %) indépendamment des symptômes du patient et en présence d’une ischémie documentée ou d’une FFR (fractional flow reserve) ≤ 0.8 avec une classe de recommandation I et un niveau de preuve A. Son intérêt est essentiellement pronostique (36).
Notre étude comporte de nombreuses limites liées essentiellement au caractère rétrospectif des inclusions et à l’absence de randomisation, a l’hétérogénéité de la population essentiellement en rapport avec la présentation clinique et a l’absence de contrôle coronarographique systématique durant le suivi.
Conclusion :
Les données concernant la revascularisation des lésions du TCG sont rares dans notre continent et en particulier dans notre pays. Cette étude monocentrique avait pour principal objectif de refléter nos pratiques et nos résultats. Les choix thérapeutiques de la stratégie de la revascularisation des lésions du TCG ont considérablement évolué en faveur de l’angioplastie dans notre centre au cours de ces dix dernières années. L’angioplastie et le PAC montrent une sécurité comparable. Cependant, la revascularisation répétée est plus fréquente après traitement percutané.

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