La tunisie Medicale - 2019 ; Vol 97 ( n°01 ) : 149 - 152
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Summary

Since the elimination of indigenous transmission of malaria in Tunisia in 1979, almost all the cases observed are imported cases related to travel.
We report a recent case of highly probable post-transfusion malaria (PTM) in a 27-year-old Tunisian who has never left Tunisia. He has been allografted and has received of the globular pellets and the platelet units along with his hospitalization. The evolution was marked by the appearance of a fever resistant to antibiotics 15 days later. On day 11 of fever, a thick drop (TD) and a blood smear (BS) showed trophozoites of Plasmodium falciparum with 20% parasitaemia. The evolution was favorable under quinine. The epidemiological survey concluded that among blood donors an African donor from Ivory Coast, in Tunisia for 2 months, had a TD, a BS, a rapid test and a nested PCR for P. falciparum species were negative, only the serology was positive by indirect immunofluorescence (1/20). Real-time PCR was positive for P. falciparum, and the diagnosis of highly probable PTM was retained.
Blood transfusion is a transmission pathway for Plasmodium and contamination can occur with a very few parasites. As a result, the PTM must be considered for any unexplained fever arising in the aftermath of a blood transfusion that and establish strict prevention recommendations for PTM in our country.

Key - Words
Article

INTRODUCTION :
Le risque de transmission du paludisme par transfusion a longtemps été méconnu et sous-estimé. Mais c’est un fait réel qui constitue une menace dans les pays non endémiques. Ce risque est essentiellement lié au flux des voyageurs et des immigrants provenant des zones intertropicales, entraînant une augmentation de la proportion des donneurs de sang ayant potentiellement été en contact avec le parasite [1,2].
Le pouvoir infestant du Plasmodium transmis par un produit sanguin est très élevé et l’infection est redoutable chez des sujets receveurs non prémunis vis-à-vis de ce protozoaire, et en situation clinique de fragilité et parfois d’immunodépression sévère. L’issue peut être fatale si l’espèce incriminée est P. falciparum [1,2,3,4].
Etant alors non suspecté chez un sujet qui n’a jamais voyagé en zones d’endémie, le diagnostic du PPT est sous-estimé et tardif, ce qui aggrave le pronostic en absence d’une prise en charge adéquate en urgence [1,5,6].
Nous rapportons un nouveau cas de paludisme post-transfusionnel (PPT) hautement probable diagnostiqué dans le Laboratoire de Parasitologie-Mycologie de l’Hôpital La Rabta.

Observation
Il s’agissait d’un homme âgé de 27 ans, originaire de Monastir, n’ayant jamais quitté la Tunisie, allo-greffé le 20 Juillet 2016 au Centre National de Greffe de Moelle Osseuse de Tunis. Le malade a reçu le long de son hospitalisation plusieurs culots globulaires et unités plaquettaires. Quinze jours après la greffe, l’évolution était marquée par l’apparition d’une fièvre résistante aux antibiotiques. A J11 de la fièvre, une goutte épaisse (GE) et un frottis sanguin (FS) ont montré la présence de trophozoїtes de P. falciparum avec une parasitémie à 20%. L’évolution était favorable sous quinine avec disparition des trophozoïtes. Une enquête épidémiologique a été menée dans le but de déterminer l’origine du cas. Cette enquête a conclut à la présence parmi les donneurs de sang d’un donneur africain originaire de la Côte d’Ivoire, en Tunisie depuis 2 mois. Ce donneur a signalé deux épisodes d’accès palustre 6 ans auparavant. La pratique chez ce donneur d’une GE, un FS, un test rapide (Optimal-IT ®) et d’une PCR nichée visant l’espèce P. falciparum étaient négatifs, seule la sérologie est revenue positive à l’IFI avec un titre de 1/20. Les prélèvements sanguins, adressés au CNR du paludisme à l’Hôpital Bichat de Paris pour complément diagnostique, ont montré une PCR en temps réel positive à P. falciparum aussi bien pour le donneur (Ct à 37) que pour le malade (Ct à 12) mais la recherche de microsatellites n’a pu être concluante vu la très faible parasitémie des prélèvements rendant difficile la relation entre les deux cas. Le diagnostic de PPT fort probable a été retenu.

DISCUSSION
Le risque de transmission artificielle du paludisme, en l’occurrence par transfusion sanguine, est une notion à ne pas méconnaitre. En effet, la présence de porteurs occultes de Plasmodium parmi d'éventuels donneurs de sang est tout à fait possible devant le développement considérable du tourisme, du voyage, des interventions humanitaires ou militaires et l'importance de l'immigration africaine que connait le monde en général et la Tunisie en particulier [7].
En Tunisie, le premier cas de PPT à P. malarae était publié par Ben Ammar et al [8], onze cas de PPT ont été rapportés jusqu’à 2015 [9,10].
Les principales particularités du paludisme chez les receveurs sont un retard au diagnostic et une létalité élevée (10-12%). Les particularités des donneurs sont une notion de séjour prolongé en zone d’endémie et un portage asymptomatique de longue durée allant d’un à trois ans selon les espèces [11,12].
Le PPT est une pathologie d’évolution imprévisible pouvant être sévère chez des sujets n’ayant pas une immunité vis-à-vis de Plasmodium [13]. La sévérité peut s’expliquer par le retard diagnostique vu que la symptomatologie est souvent masquée par une pathologie sous-jacente ayant nécessité une transfusion [1,14-16].  Le diagnostic biologique du paludisme transfusionnel, comme tout accès palustre, est une urgence médicale d’importance vitale, pour une mise en œuvre d’un traitement le plus précocement possible. Pour notre patient, le diagnostic de paludisme a été confirmé 11 jours après l’épisode fébrile.
Le parasite peut survivre chez le sujet asymptomatique, pendant un à trois ans, voire plus, selon les espèces en cause [2,9]. Les cinq espèces de Plasmodium : P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale et  P. knowlesi ont été rapportées dans des cas de PPT [17-19]. P. falciparum reste l’espèce la plus redoutable responsable des cas de PPT parfois mortels. Pour cette espèce, il a été établi qu'environ dix parasites par unité de globules rouges sont suffisants pour transmettre l’infection [20].
En termes de sécurité transfusionnelle, la stratégie du dépistage systématique reste la plus appropriée, mais n’est pas toujours facile [21]. En effet, le diagnostic microscopique par GE et FS, moyen de dépistage le plus souvent utilisé,  reste peu sensible en cas de faible densité parasitaire ne détectant pas des parasitémies <50 parasites/µl [22]. De plus, la pratique de la GE et du FS est peu reproductible et fastidieuse à mettre en place dans un laboratoire de qualification biologique des dons de sang. D’où, le recours aux tests sérologiques de dépistage, notamment l’IFI, qui est la technique recommandée [23,24].

En France, la législation repose sur l'exclusion définitive du don de toute personne ayant présenté un antécédent de crise palustre. L’ajournement temporaire d’un donneur de sang dure quatre mois suivant son retour d’une zone d’endémie palustre, qu’une prophylaxie ait ou non été suivie. Entre quatre mois et trois ans après le retour, les dons sont systématiquement soumis à un criblage sérologique à la recherche d’anticorps anti-plasmodiaux par IFI. Le don est accepté en cas de sérologie négative. Mais lorsqu’elle est positive, le donneur est exclu définitivement du don du sang [1,2,25,26].
Les bases épidémiologiques et scientifiques de l’exclusion provisoire de 4 mois et du dépistage sérologique sont la durée d’incubation et le délai de survenue des symptômes après le retour. Il est admis que la séroconversion (apparition d’anticorps) intervient dans les 10 jours après le début des signes. La durée d’incubation de P. falciparum est inférieure à 2 mois. Ce délai, au cours duquel la majorité des cas surviennent, a été multiplié par deux par précaution [27].
En Tunisie, si les données épidémiologiques du PPT sont maintenant relativement bien connues, il n'existe pas encore de règles prophylactiques absolues. Il s'agit plutôt de recommandations. Le programme de sécurité transfusionnelle tunisien n’impose pas la pratique obligatoire d’un examen direct à la recherche de ce parasite [28].
Le manuel tunisien des procédures de gestion du sang et de ses dérivés préconise l’interrogatoire évictif de sélection du donneur [29]. Cet entretien médical permet de dépister les donneurs présentant un risque potentiel de paludisme notamment les ressortissants de pays d’endémie, les personnes ayant effectué un voyage dans une zone impaludée et les donneurs présentant des antécédents de paludisme.

Conclusions :
Devant tout épisode fébrile post-transfusionnel, il faut penser au paludisme surtout en cas de notion d'un intervalle libre entre la fièvre et la transfusion. Un diagnostic précoce et un traitement immédiat seront le seul moyen d'éviter une évolution qui reste grave voire mortelle avec P. falciparum.
La mise en place de moyens de prévention au niveau des centres de transfusion sanguine est donc justifiée dans le but d'assurer un maximum de sécurité transfusionnelle.

En Tunisie, il n’existe pas de loi qui pilote la sécurité transfusionnelle quant au paludisme. Pour autant, les stratégies nationales doivent être renforcées et des lignes directrices efficaces tant pour la gestion des donneurs que pour le dépistage des dons doivent être mises en place pour permettre une protection du receveur face à une menace toujours croissante.

Reference
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