La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°012 ) : 506-507
[ Vu 97 fois ]
Article




Introduction
La ponction biopsie hépatique (PBH) est un examen essentieldans le diagnostic et l’évaluation pré thérapeutique de multipleshépatopathies [1].Les complications graves de la PBH transpariétale  sont rares (<1% des cas) et sont dominées par les  saignements qui peuvent être  secondaires soit à une lacération de la surface du foie , soit à une lésion vasculaire veineuse ou artérielle.
Les complications hémorragiques sévèresde la PBH définiespar la présence d’un hémopéritoineet  d’une instabilité hémodynamique compliquent 1 /2500 à1/10000 PBH et leur incidence ne semble pas être modifiée au cours des dernières décades[2 ,3].Ellessont habituellement secondaires à une plaie  artérielle et sont souvent diagnostiquées dans les 2à 4 heures après la PBH même si des saignements plus tardifs diagnostiqués jusqu’à une semaine après la biopsie ont été notés[2].
Ceshémorragies sévèresimposentl’hospitalisation, le recours aux transfusions voire à une embolisation radiologique ou à un traitement chirurgicalet peuvent aboutir au décès[2,3].
Une augmentation des complications hémorragiques de la PBH  a été rapportée au cours de l’insuffisance rénale chronique suite à une altération de  la fonction plaquettaire et un allongement du temps de saignement [4].

Observation
Un patient âgé de 44 ans, aux antécédents d’insuffisance rénale chronique terminale  au stade d’hémodialyse depuis 10 ans compliquant une néphropathie glomérulaire hypertensive est hospitalisé pour PBH, indiquée dans le cadre du bilan pré thérapeutique d’une hépatite chronique virale C de génotype 1b découverte au cours du bilan pré greffe rénale. Avant la réalisation de la PBH, L’échographie abdominale était normale en dehors des reins de néphropathie chronique. A la biologie, le bilan d’hémostaseétait normal (plaquettes à 145000 /mm3, TP à 89%, un temps de saignement à deux minutes), le taux d’hémoglobine à 12.5g/dl et le bilan hépatique ne montrait pas d’anomalies. La PBH était réalisée à jeun sans assistance échographique par une aiguille aspirative (Hépafix®) et été précédée 24 heures auparavant par une séance d’hémodialyse avec héparinothérapie. Immédiatement après la PBH, des douleurs intenses de l’hypochondre droit étaient signalées par le malade. Une échographie abdominale réalisée en urgence ne mettait pas en évidence d’anomalies et la radiographie du thorax était normale.Le patient était mis sous antalgiques et gardé en surveillance pendant 24 heures avant d’être mis sortant.Il était réhospitalisé 48 heures après devant la majoration des douleurs de l’hypochondre droit et l’installation de vomissements. A l’examen, il était apyrétique, il existaitun ictère cutanéomuqueux,une sensibilité de l’hypochondre droit,une tachycardie à 130 bpm et une hypotension à 80 /50 mmHg.Le toucher rectal ne ramenait pas de méléna.On notait à la biologie une déglobulisation (Hb à 9.6g/dl),une hyperleucocytose à 27000 /mm 3,une cytolyse à 2fois la limite supérieure de la normale (N), une cholestase à 15 N,une hyper bilirubinémie à 62 Umol/l à prédominance conjuguée. Le patient a été rapidement stabilisé après transfusion et a été mis sous antibiothérapie à large spectre. La tomodensitométrie abdominale faite en urgence mettait en évidence un hémopéritoine de moyenne abondance, une vésicule biliaire distendue et une voie biliaire principale dilatée aux contenus spontanément hyperdenses ce qui était compatible avec une hémobilie. L’évolution ultérieure a été marquée par la persistance des douleurs abdominales et la chute progressive du taux d’hémoglobine qui atteignait 7.4g/dl au 5ème jour d’hospitalisation nécessitant la transfusion. Un scanner de contrôle montrait en plus de l’hémopéritoine et de l’hémobilie, une extravasation du produit de contraste au niveau de la paroi antérieure de la vésicule compatible avec une plaie de l’artère cystique (Fig1) ainsi qu’un volumineux hématome inter hépatorénal de 12x 9.5 cm  .
Une embolisation du tronc coeliaquepar artériographie a été alors décidée mais n’était pas réalisable du fait d’une sténose complète à l’origine du tronc cœliaque. L’évolution ultérieure a été finalement favorable moyennant des  transfusions. La tomodensitométrie de contrôle réalisée au 15ème jour d’hospitalisation ne retrouvait pas de stigmates de saignement actif  autorisant la sortie du patient au 23ème jour. Le résultat de l’examen anatomo-pathologique du foie concluait à une hépatite chronique A2F2, un traitement par interféron pégylé était débuté.

Conclusion
Les complications hémorragiques graves de la PBH percutanée sont rareset sont habituellement d’origine artérielle.De ce fait, elles ne peuvent  pas être prévenues par une assistance échographiquequi ne permet pas de voir les petites artères.Vu leur rareté, il n’existe pas de consensus quant à leur prise en charge.
Les insuffisants rénaux et les dialysés sont à haut risque de complications hémorragiques. Une bonne dialyse évitant autant que possible l’héparinothérapieserait à proposer avant toute PBH chez un patient hémodialysé.

Figure 1 : Coupe axiale TDM après injection de produit de contraste montrant l’hémopéritoine (tête de flèche), une vésicule biliaire distendue avec une extravasation du produit de contraste au niveau de sa paroiantérieure (flèche) en rapport avec une plaie de l’artère cystique.

Références
  1. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD; American Association for the Study of Liver Diseases. Liver biopsy.Hepatology2009; 49:1017-44.
  2. Huang JF, Hsieh MY, Dai CY, Hou NJ, Lee LP, Lin ZY, et al. The incidence and risks of liver biopsy in non-cirrhotic patients: An evaluation of 3806 biopsies. Gut 2007; 56:736-37.
  3. Takyar V, Etzion O, Heller T, Kleiner DE, Rotman Y, GhanyMG,et al .Complications of percutaneous liver biopsy with Klatskin needles: a 36-year single-centre experience. Aliment PharmacolTher. 2017;45:744-53.
  4. Ozdogan M, Ozgur O, Boyacioglu S et al. Percutaneous liver biopsy complications in patients with chronic renal failure. Nephron 1996; 74: 442-3.
Espace membre
E-mail :
Mot passe :
Mémoriser Mot de passe oublié S'inscrire
Archives
2018
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Mots-clés
Enfant traitement Chirurgie pronostic diagnostic Tunisie Maladie de crohn Cancer du sein dépistage Cancer Coelioscopie Immunohistochimie échographie tuberculose Ostéoporose
Newsletter
S'inscrire pour recevoir les newsletters
E-mail :
Partagez
Rejoignez-nous !