La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°07 ) : 471-476
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Résumé

Introduction : La stratification du risque opératoire est une étapeimportante en chirurgie cardiaque, elle repose souvent sur l’estimation de lamortalité opératoire. L’EuroSCOREII intègre plusieurs facteurs dans lecalcul de la mortalité, mais peu d’entre eux sont spécifiques del’endocardite infectieuse (EI).L’objectif de notre étude était d’évaluer le pouvoir prédictif del’EuroSCORE II dans la chirurgie de l’EI et de tester son pouvoirdiscriminant en fonction de certains paramètres spécifiques de l’EI.
Méthodes:55 procédures chirurgicales ont été réalisées entre janvier2000 et Juin 2012 (37 EI sur valves natives (EIVN) et 18 sur prothèse (EIP)).Les mortalités observées ont été comparées aux mortalités prédites parl’Euroscore II (Es II). La capacité discriminante du modèle de l’Es II a ététestée en utilisant le modèle des courbes receiver operating characteristic(ROC) en comparant les aires sous la courbe (AsC).
Résultats:La mortalité globale observée était de 30,9%. Pourl'ensemble de la cohorte la mortalité prédite par l’Es II étaient de 10,5%. Lacapacité discriminante de l’EsII pour la mortalité était dans l’ensemblesatisfaisante : l’AsC était de 0,76. En analysant les sous groupes desendocardites, l’Es II perdait de son pouvoir discriminant : l’AsC ROC était
de : 0,56 pour l’endocardite sur prothèse ; 0,62 pour l'abcès annulaire et0,64 pour les EI à staphylocoque.
Conclusion :Dans l’ensemble, l’EuroSCORE II a un pouvoirdiscriminant satisfaisant pour prédire la mortalité postopératoire de l’EI.Cependant l’analyse des sous-groupes diminue ce pouvoir discriminant.Ainsi, certains paramètres spécifiques de l’EI, et qui ne figurent pas dans lemodèle de l’EuroSCORE II, devraient être pris en compte au moment del'analyse de la mortalité.

Mots Clés
Article


INTRODUCTION :
L’endocardite infectieuse (EI) est la localisation et la prolifération   niveau de l’endocarde de germes véhiculés par le sang. En Tunisie et malgré des progrès incontestables tant sur le plan diagnostique que sur le plan thérapeutiquel’incidence de l’endocardite infectieuse parait stable (1,7 à 6,2 cas/100 000 habitants) (1).L’EuroSCORE intègre plusieurs facteurs dans le calcul de la mortalité prédite, mais peu d’entre eux sont spécifiques de l’endocardite infectieuse.Le but de cette étude était d’évaluer le pouvoir prédictif de L’EuroSCOREII (EsII) dans la chirurgie de l’EI et de tester son pouvoir discriminant en fonction de certains paramètres spécifiques de l’EI.
   
PATIENTS ET METHODES :
Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant 55 patients consécutifs candidats à une chirurgie de l’endocardite infectieuse durant une période allant de Janvier 2000 à juin 2012. Ont été inclustous les patients opérés pour endocardite infectieuse sur valve native (EIVN) ou sur prothèse (EIP) durant la période de l’étude.  Les patients opérés d’une endocardite sur sonde de pace maker sans atteinte valvulaire ont été exclus de l’étude. Les mortalités prédites par l’EuroSCOREII ont été calculées pour chaque patient (2). Le diagnostic d’endocardite infectieuse a été retenu sur les critères de Duke modifiés (3).L’endocardite est dite active chaque fois que le patient est encore sous antibiothérapie spécifique ou empirique au moment de la chirurgie. Des paramètres préopératoires, peropératoires et post opératoires ont été recueillis pour chaque patient.
 Etude statistique :
L’analyse statistique des données a été réalisée par le logiciel SPSS.
Les variables quantitatives ont été exprimées en valeur moyenne ± déviation standard et les variables qualitatives en pourcentage.Nous avons utilisé pour la comparaison des moyennes des tests paramétriques pour les variables à distribution normale (test T de Student et l’ANOVA) et des tests non paramétriques pour les distributions non Gaussienne (test de Wilcoxon, test de Mann Withney et test Kurskall Wallis). Concernant la comparaison des proportions nous avons utilisé letest de Chi 2. Le seuil de signification statistique a été fixé à 5%.Le modèle de régression logistique multivarié a été utilisé afin d'identifier les facteurs prédictifs indépendants de morbidité et de mortalité hospitalière. Les capacités discriminantes de l’EuroSCORE II ont été testées en utilisant le modèle des courbes receiver operating characteristic (ROC) en comparant les aires sous la courbe (AsC).
RESULTATS :
Cinquante-cinq procédures chirurgicales ont été réalisées entre janvier 2000 et Juin 2012 (37 patients avaient une EIVN, 18 malades opérés pour EIP).L’âge moyen de tous les patients était de 46 ans ±15 (16-85). L’incidence de l’endocardite infectieuse était plus importante dans la tranche d’âge (41ans - 50 ans).Une nette prédominance masculine a été notée avec un sexe ratio à 1,2. L’insuffisance rénale était l’antécédent le plus fréquent chez nos patients : 34,5% (19 patients) de nos malades avaient une clearance de la créatinine selon la formule de Cockcroft < 60ml/mn, 4 parmi eux étaient des hémodialysés chroniques admis pour uneendocardite sur valves natives.21,8% de nos patients étaient diabétiques, 23,6% étaient hypertendus. Tous les antécédents pathologiques de nos patients sont résumés dans le tableau n°1.
Tous les malades ont été explorés par une échocardiographie transthoracique(ETT), et la majorité des patients (82% soit 45 patients) ont eu une échocardiographie transoesophagienne (ETO).Le tableau n°2 illustre les différentes données échocardiographiques. La majorité de nos patients (92,7% soit 51 patients) avaient une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG)conservée et 60% (33 patients) des patients avaient une hypertension artérielle pulmonaire(HTAP), 39,3% (13 patients) de ces HTAP, étaient sévères avec une pression artérielle pulmonaire (PAPs) dépassant 60 mm Hg.Vingt patients(36,4%) avaient une EI à hémocultures négatives, et 35 patients (63,6%) avaient des hémocultures positives : 20 patients (36,4%) avaient une EI à staphylocoque et 11 patients (20%) avaient une EI à streptocoque. Deux patients avaient une EI à entérocoque et deux autres avaient une EI à un germe bacille gram négatif (BGN). Aucun patient n’a eu une EI mycotique.
15 patients (soit 27,2%) ont présenté des complications emboliques. 5 patients soit 9,1% avaient eu en préopératoire des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques. Chez 4 patients (soit7,3%) on a retrouvé au scanner cérébral des anévrysmes mycotiques cérébraux, cliniquement asymptomatique, des infarctus spléniques ont été retrouvés chez 3 patients (5,45%), 2patients (3,63%) avaient un infarctus hépatiqueet un seul patient (1,8%) avaient un abcès splénique.Concernant la prise en charge thérapeutique de nos patients, La durée moyenne d’antibiothérapie pré opératoire était de 25 ± 24 jours (0-120). La majorité de nos malades ont été opérés après un minimum d’une semaine d’antibiothérapie (n=40). Trois patients ont été opérés dans un tableau de choc cardiogénique avant l’instauration de l’antibiothérapie.
 La majorité nos patients (30patients soit 54,6%) ont été opérés en urgence et dans 27,3% des cas, lachirurgie était de sauvetage. L’indication opératoire la plus fréquemment retenue était hémodynamique avec insuffisance cardiaque non maitrisée par le traitement médical chez 27 patients (49%).
La durée de la CEC était de 138,62±54,35 mn ;on a eu recours aux catécholamines à la sortie de la CEC chez 29 patients (53%).La durée moyenne de séjour en réanimation était de 6,17±1 jour, la durée moyenne de la ventilation post-opératoire était à 53,58±97,41 heures. La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire était en moyenne de 17 jours ±17 (0-85).
Un bas débit cardiaque était noté chez 10 patients(18,2%), des troubles du rythme étaient notés chez 12 patients (22%) et un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) transitoire chez 8 patients (14,5%). Un choc septique était noté chez 12 patients (21,8%). Une détresse respiratoire était notée chez 5 patients (9,6%).
La mortalité globale observée chez nos patients était de 30,9% (17 patients :9 patients EIVN et 8 patients EIP). Les causes de décès étaient dominées par le choc septique (9 patients : 47,3%) suivi par le choc cardiogénique ayant survenu chez 7 patients (29,4%). La moyenne de mortalité prédite par l’EuroSCOREII était de 10,5% (6,62% chez les patients ayant une EIVN et 18,43% chez les patients ayant une EIP).
On a testé, en utilisant les courbes ROC, le pouvoir discriminant de l’EuroSCOREII pour la population totale et en fonction de certains paramètres spécifiques de l’EI. L’analyse de la zone sous la courbe ROC montre que l’aire sous la courbe pour toute la population était de 0,759 (CI 95% : 0,602-0,889 ; p=0,004).Les facteurs spécifiques de l’endocardite qui ont été testés et qui ne sont pas pris en compte dans l’EuroSCORE II sont : Le type d’endocardite infectieuse (sur valves natives/ sur prothèse), la présence d’un abcès péri-valvulaire et les végétations >10mm, l’EI à staphylocoque, et les endocardites à hémocultures négatives. Les différents résultats de l’étude de la courbe de ROC sont résumés dans les tableaux n°3.
DISCUSSION :
L’évaluation du risque opératoire en chirurgie est une étape importante et souvent difficile.L’estimation de la mortalité opératoire ou hospitalière permet une bonne information du patient et permet d’orienter la décision thérapeutique (4). Les scores de risque ont été développés en chirurgie cardiaque afin d'estimer et d’approcher la mortalité opératoire d'un patient en fonction de ses caractéristiques et du type de chirurgie. Ces scores sont élaborés à partir de modèles multivariés visant à établir la relation entre les caractéristiques du patient et les modalités de la chirurgie d'une part, et la mortalité opératoire, d'autre part.
L'EuroSCORE I a été décrit en 1999 et comprend 17 variables (13 liées aux caractéristiques du patient et 4 aux modalités de la chirurgie) (5). Il comprend une version additive, la plus simple et la plus pratique qui peut être calculée au lit du malade et une version logistique, plus précise, qui nécessite le recours à un calculateur et donne au chirurgien une probabilité de décès. L’EuroSCOREest actuellement très largement utilisé à travers l'Europe et dans notre pays.Sa facilité d'emploi est l'une des raisons de son succès. L'estimation de la mortalité opératoireassez fiable chez les patients à faible risque. Mais plus le risque augmente, plus l'EuroSCORE I surestime la mortalité opératoire (5, 6, 7, 8,9,10).Plusieurs critiques del’EsI ont suscité Nashef et Roques à corriger ses imperfections dans une réactualisation du modèle de l’EuroSCORE I qui devient l’EuroSCORE II. L’étude de développement de l’EuroSCORE II s’est basée sur les données de 22381 malades de 43 pays opérés dans 150 services en 2010. Les modifications ont intéressé l’évaluation de la fonction rénale, le stade de la dyspnée, la FEVG,le degré de l’HTAP, et le nombre de procédures réalisées (11). Ce score était validé par plusieurs auteurs (6,12,13,14).
Rares sont les études publiées qui ont essayé de valider, les scores de risque connus et notamment l’EuroSCORE II dans l’endocardite infectieuse.  En première étape tous les auteurs de ces études analysaient les facteurs prédictifs de la mortalité hospitalière chez leurs patients opérés pour une EI. Mestres et al (15) ont testé le pouvoir discriminant de l’EuroSCOREI mais pas celui de l’EuroSCORE II vu la période de l’étude, ils ont colligé  180 patients opérés pour endocardite infectieuse (sur valves natives, sur pace maker et sur défibrillateur automatique implantable) entre Janvier 1995 et Avril 2006 ont trouvé que le pouvoir discriminant de l’EuroSCORE I, dans ces deux versions, était satisfaisant : l’AsC pour l’EuroSCORE additif était de 0,83 et pour l’EuroSCORE logistique était de 0,84.  Ces auteurs ont trouvé que le modèle de l’EuroSCORE semble prédire de manière satisfaisante la mortalité précoce dans leur série chirurgicale d’endocardite. De même Rasmussen et al (16)dans leur série de 193 patients opérés d’une endocardite infectieuse sur valves natives du cœur gauche trouvent que l’AsC était de 0,75 pour l’EuroSCORE additif et de 0,75 pour l’EuroSCORE logistique.SolénePatrat-Delon et al [17] ont étudié 149 patients dans la période allant de 2002 à 2013, et ils ont constaté que l’EuroSCORE II a sous-estimé la mortalité de 5 à 10% dans le groupe de patients avec une mortalité prédite supérieure à 10%.  Ces auteurs ont trouvé une AsC à 0,75 (CI : 0,7-0,84), ils recommandaient d’utiliser l’EuroSCORII avec beaucoup de réserves si la mortalité prédite dépasse 10%. Plusieurs auteurs ont essayé d’élaborer des scores propres à la chirurgie de l’endocardite infectieuse. En étudiant 440 patients opérés pour une endocardite infectieuse sur valve native dans la période allant de janvier 1989 à décembre 2009, Marisa de Feo et al [18], ont dégagé en première étape les différents facteurs prédictifs de mortalité postopératoire et ont attribué à chacun de ces facteurs un score afin de proposer un score de risque de mortalité postopératoire après une chirurgie cardiaque pour une endocardite infectieuse.Six facteurs prédictifs de mortalité ont été identifiés : Age (5 à 13 points lui sont attribués selon la tranche d’âge), insuffisance rénale (5 points lui sont attribués), la classe IV de la NYHA (9 points lui sont attribués), état préopératoire critique (11 points lui sont attribués), atteinte péri-valvulaire (5 points li sont attribués) et l’absence de la négativité des hémocultures en préopératoire (5 points lui sont attribués). Quatre classes de risque ont été isolés du faible risque (≤5 points, mortalité prédite à 1%), au très haut risque (≥20 points, mortalité prédite à 43%).
Ces auteurs ont comparé le pouvoir discriminant de leurs scores par rapport à celui de l’EuroSCORE II en analysant 277 patients opérés dans la période allant de 2000 à 2010 (période au cours de laquelle l’EuroSCORE II a été établi), la valeur discriminante de l’EuroSCORE II était plus faible que leur score avec une AsC à 0,91 (95% CI 0,85–0,97) contre une AsC à 0.84 (95% CI 0,77–0,91) en appliquant l’EuroSCORE II. A l’instar de ces auteurs, Manuel Martinez Sellèset al [19] ont proposé un score pour prédire la mortalité hospitalière en étudiant 437 patients opérés pour une endocardite infectieuse (61,1% EIVN; 27,9% EIP et 11% EI sur pace maker), les éléments majorant la mortalité postopératoire et qui étaient pris en compte dans ce score sont l’âge≥70 ans, EI à staphylocoque, chirurgie urgente, EI sur prothèse, le sexe féminin, large destruction intracardiaque et un EuroSCORE ≥ 10. Le score proposé a été nommé PALSUSE score, La mortalité intra-hospitalière variait de 0% (chez les patients dont le score PALSUSE était de 0) à 45,4% chez les patients dont le score PALSUSE était> 3. Le pouvoir discriminant de l’EuroSCORE avec les différentes AsCsont résumés dans le tableau n°4.

Notre expérience a rejoint celle de ces différents auteurs, l’EuroSCORE II a un pouvoir discriminant satisfaisantavec uneAsC à0,759 (p<0,002)et ce pouvoir s’améliore dans le sous- groupe de patients opérés pour une EI sur valve native avec une AsCà 0,813 (p=0,05), aussi bien en position mitrale (l’AsC est de 0,8 et p= 0,026) qu’en position aortique (l’AsC est de 0,84 et p=0,023).Cette différence dans le pouvoir discriminant de l’EuroSCOREentre EI sur valve native et EI sur prothèse permet d’affirmer le fait que l’endocardite sur prothèse est une autre maladie qu’on doit gérer de façon différente de l’endocardite sur valves natives, et que l’EuroSCORE n’est pas un score adapté à évaluer son risque de mortalité opératoire.
Ilya d'autres particularités dans l’EI qui pourraient éventuellement être prises en compte au moment de l'analyse du risque et qui seraient plus importants à considérer par rapport aux autres types de chirurgie cardiaque.Ainsi, chaque fois que l’on a testé l’EuroSCORE IIen analysant la mortalité prédite et observée dans les sous-groupes de l’endocardite infectieuse (en fonction de facteurs spécifiques de l’endocardite), ils perdaient de leurs pouvoirs discriminants, ce qui était le cas des patients porteurs de prothèse valvulaire aussi bien en position aortique qu’en position mitrale, le cas des présentant une EI compliquée d’un abcès péri-valvulaire, et les patients opérés pour une EI à staphylocoque. Maestres et al (30) ont testé le pouvoir discriminant de l’EsI dans les sous- groupes de leurs patients, ils ont conclu à un pouvoir discriminant satisfaisant dans tous les sous-groupes surtout en position mitrale avec une Asc à 0,91 pour Es I dans sa version additive et 0,92 dans sa version logistique. Pour le reste des sous-groupe l’ASC aux alentours de 0,8 sauf dans le groupe des EI à bacille gram négatif,l’EsIperdait sonpouvoir discriminant avec une AsC à 0,51. Nous pensons qu’une révision de l’Euroscore II intégrant certains critères spécifiques de l’endocardite ne pourra qu’améliorer sa calibration et sa performance, mais ne doit pas se faire aux dépens de la simplicité d'utilisation. Seul des registres plus larges pourront aboutir à des résultats statistiquement plus robustes pouvant servir à une actualisation ultérieure de l’Euroscore II.

La mortalité globale dans notre série était à 30,9%,ce taux de mortalité élevé pourrait être expliqué par le terrain de nos patients d’une part (21,8% patients diabétique ; 23,6% de patients hypertendus et 34,5 % de nos patients sont insuffisants rénaux, 32.7% d’EI sur prothèse, 49% des patients étaient en insuffisance cardiaque, 24% des patients avaient une HTAP sévère ; 54,6% des patients étaient opérés en urgence avec 27,3% de chirurgie de sauvetage et 3 patients opérés dans un état de choc cardiogénique avant toute antibiothérapie )  et  par le stade avancé de l’EI d’autre part ( 44% des patients ayant une EIP avaient une désinsertion de la prothèse valvulaire ; 34,5 % des patients avaient des destructions valvulaires ; 23,6 % d’EI compliqué d’abcès péri-valvulaires ; 63,6% des patients ont une grosse végétation). Les différents taux de mortalité des différentes séries de patients rapportées dans la littérature sont résumés dans le tableau n°5.

CONCLUSION :
L’EuroSCORE II demeure un modèle satisfaisant dans la prédiction globale de la mortalité opératoire dans la chirurgie de l’endocardite infectieuse, mais il perdait beaucoup de son pouvoir prédictif chaque fois que la mortalité était analysée dans certains sous-groupes de l’endocarditetel que l’EI sur prothèse, en cas d’abcès annulaire et en cas d’EI à staphylocoque. Ce score doit être révisé en intégrant des facteurs spécifiques de l’endocardite afind’améliorer son pouvoir discriminant. D’autres études plus larges doivent être entreprises pour confirmer nos résultats.

Tableau n°1 : Antécédents pathologiques des patients


Tableau n°2 : Données échocardiographiques

EI : endocardite infectieuse, FEVG : fraction d’éjection du ventricule
gauche, PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique,
HTAP : hypertension artérielle pulmonaire, HTAP sévère : PAPS≥60mmHg
* : FEVG ≥50%, ** : 31≤FEVG≤49%, *** : FEVG≤30%

Tableau 3 : Pouvoir discriminant de l’EuroScore II selon les différentes atteintes endocaditiques



EI : endocardite infectieuse, EIVN : endocardite infectieuse sur valve native, EIP : endocardite infectieuse sur prothèse, HC : hémoculture IC :
intervalle de confiance AsC : aire sous la courbe

Tableau n°4 : Pouvoir discriminant de l’EuroScore selon les études


AsC : aire sous la courbe IC : intervalle de confiance, * EuroScore I version additive, ** EuroScore I version logistique

 

Références
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