La tunisie Medicale - 2017 ; Vol 95 ( n°02 ) : 87-91
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Résumé

Introduction : La dysfonction ventriculaire droite est un facteur pronostique dans la cardiomyopathie dilatée (CMD) non ischémique. Plusieurs paramètres échographiques de la fonction systolique du ventricule droit (VD) ont été proposés comme marqueurs pour détecter les patients à risque.


Objectifs : Comparer la valeur pronostique des différents paramètres échographiques de la fonction systolique du VD chez les patients ayant une CMD non ischémique.


Méthodes : Quarante patients atteints de cardiomyopathie dilatée non ischémique ont été inclus. La fonction systolique ventriculaire droite a été évaluée par une échocardiographie Doppler standard (fraction de raccourcissement du ventricule droit (FRVD), indice de Tei, L’excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide (TAPSE) et dp/dt), La vitesse de l’onde systolique à l’anneau tricuspide (onde S) en doppler tissulaire (DTI) et Strain 2-D longitudinal des parois septale et latérale du VD. Le critère primaire de jugement était  la survenue d’un évènement cardiovasculaire majeur. La durée moyenne du suivi était de 6,2 mois ± 2,49.

Résultats : Dix-huit patients ont présentés au cours du suivi un événement cardiovasculaire majeur. Le TAPSE (HR 0.86 [0.74-0.99], p=0.04), l’onde S (HR 0.77 [0.62-0.95], p=0.01), l’indice de Tei (HR 1.06 [1.01-1.12], p=0.02) et le strain latéral du VD (HR 1.13 [1.04-1.23], p=0.004) ont été retrouvés comme  facteurs pronostiques indépendants de la survenue d’événement cardio-vasculaire majeur. Les valeurs seuils, par l’analyse des courbes de ROC (Receiver Operating Characteristic), sont respectivement  12,5mm ; 8,5cm/s ; 0,55 et -12.


Conclusion : Le TAPSE, l’onde S, l’indice de Tei et le strain latéral du VD sont des facteurs pronostiques indépendants de la survenue d’événement cardio-vasculaire majeur.

Mots Clés
Article

INTRODUCTION
La CMD non ischémique est la cardiomyopathie la plus commune dans le monde entier, avec une importante mortalité [1]. Malgré les progrès dans le diagnostic et le traitement, le pronostic des patients ayant une CMD non ischémique reste réservé [2,3]. Il est donc important d’établir un moyen fiable pour identifier les patients à haut risque.
La dysfonction systolique du VD est un facteur pronostique puissant chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque  [4].  L’échocardiographie a permis une évaluation rapide et non invasive  de la fonction systolique du VD. Initialement, la dysfonction systolique du VD était mesurée principalement par le TAPSE [5,6] qui fournit une estimation approximative de la fonction longitudinale de la paroi libre du VD. Récemment, le rôle de l'imagerie, en DTI et le strain 2-D, a été démontré pour évaluer objectivement la fonction systolique globale et segmentaire du VD.

OBJECTIFS :
L’objectif de notre étude était de comparer la valeur pronostique des paramètres échocardiographiques de la fonction systolique du VD chez les patients ayant une CMD non ischémique.
 
METHODES


•    Population étudiée

Il s’agit d’une étude prospective et analytique type étude de  suivi. Quarante patients, hospitalisés dans le Service de Cardiologie de l’Hôpital Habib Thameur de Tunis pour une CMD non-ischémique entre Janvier 2014 et Juin 2014, ont été inclus dans cette étude. Les critères d’inclusion étaient la dyspnée ≥ stade II de la classification de New York Heart Association (NYHA), fraction d’éjection du VG (FEVG) < 45% et le Diamètre télédiastolique du VG > 32 mm/m2 [7]. Les critères de non inclusion étaient l’arythmie complète par fibrillation auriculaire, les patients porteurs de pacemaker, l’insuffisance coronaire (sténose > 50%), les patients ayant une valvulopathie et/ou une cardiopathie congénitale et la mauvaise échogénicité.
•    Etude échocardiographique :
Une échocardiographie transthoracique en utilisant un échographe Vivid 9 a été pratiquée pour tous nos patients. Plusieurs paramètres échocardiographiques du VG ont été étudiés : le diamètre télédiastolique (DTD) de VG, le diamètre télésystolique (DTS) du VG, le volume télédiastolique (VTD) du VG, le volume télésystolique (VTS) du VG, la FEVG par la méthode Simpson biplan, l’intégrale temps vitesse (ITV) sous aortique et le débit cardiaque. La FRVD a été calculée en utilisant la formule (surface télédiastolique du VD – surface télésystolique du VD) / surface télédiastolique * 100. Le TAPSE a été est mesurée en incidence apicale 4C, en positionnant le curseur de mode TM à la jonction de l’anneau tricuspide et de la paroi latérale du VD. L’indice de Tei a été calculé par la formule (a-b)/b où  a : est l’intervalle entre la fin et le début du flux de remplissage tricuspide et b : est la durée du flux d’éjection pulmonaire. L’onde S a été mesurée à la partie latérale de l’anneau tricuspide. Le dp/dt du VD  a été calculé à partir du flux de l’insuffisance tricuspide. L’analyse du strain 2D a été faite par un cardiologue expérimenté.
Le strain longitudinal a été analysé dans les segments  d'intérêt (segments basal, médian et apical) des parois latérale et basale du VD. La valeur du pic de contraction en strain est une valeur négative. L’uniformité (ou le synchronisme) de contraction a été étudiée. Le principe consiste à quantifier les écarts de temps de contraction entre les différents segments myocardiques du VD.

•    Suivi clinique
 Le suivi moyen des patients était de 6,2 mois ± 2,49 avec des extrêmes de 3 et 12 mois. Les données cliniques ont été recueillies à partir des dossiers des patients ou par contact téléphonique. Le critère primaire de jugement été la survenue d’évènement cardiovasculaire majeur : le décès, l’hospitalisation pour une décompensation cardiaque et la survenue d’un trouble du rythme ventriculaire grave.

•    Analyse statistique
Le logiciel SPSS version 20.0 a été utilisé comme moyen pour l’analyse statistique des données. Les variables quantitatives continues ont été exprimées en moyenne +/- déviation standard. Les patients sans évènement cardiaque majeur ont été comparés aux patients avec évènement majeur durant leur suivi. L’analyse univariée a été réalisée par un test T de Student pour la comparaison des moyennes des variables quantitatives, la comparaison des variables qualitatives a été faite par le test du χ².  L’analyse multivariée a ensuite été réalisée par la méthode de régression logistique pas à pas de Cox en incluant tous les facteurs avec un p<0.10.
 Les valeurs seuils permettant la prédiction d’évènement majeur ont été déterminées à partir de l’analyse des courbes ROC pour les principaux paramètres pronostiques de la fonction systolique du VD. La valeur seuil a été choisie à partir du point de la courbe le plus éloigné de la diagonale. Pour tous ces tests statistiques, la différence est significative lorsque p < 0.05.
RESULTATS
•    Caractéristiques générales de la population
L'étude a inclus 40 patients atteints de CMD non ischémique. La durée moyenne de suivi était de six virgule deux mois (6,2mois ± 2,49) avec des extrêmes de 3 et 12 mois.
Dix-huit (18) patients (45%) ont présenté un évènement cardiovasculaire majeur dont zéro décès, zéro trouble du rythme ventriculaire et 18 hospitalisations pour décompensation cardiaque. Ainsi le groupe 1 (pas d’évènement cardiovasculaire) était formé de 22 patients, le groupe 2 (survenue d’évènement cardiovasculaire) était formé de 18 patients.
 Les données démographiques et les caractéristiques cliniques des patients ont été détaillées dans le tableau I. Les patients ayant eu un événement cardiovasculaire majeur avaient une incidence plus élevée de dyspnée stade III-IV NYHA et de diabète. Ils ont également utilisé plus de Furosémide et de spironolactone.
•    Paramètres échocardiographiques
Les paramètres échocardiographiques des patients avec ou sans évènement cardiovasculaire ont été résumés dans le tableau II. Pour les paramètres échographiques du VG, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes.
Concernant les paramètres échographiques du VD ; le TAPSE, l’onde S, la FRVD et le dp/dt du VD ont été significativement plus bas chez les patients ayant présenté un évènement cardiovasculaire. L’indice de Tei a été significativement plus élevé chez les patients avec évènement cardiovasculaire.
Les valeurs absolues du Strain global et latéral du VD, ont été significativement plus basses chez les patients ayant présenté un évènement majeur et ce de façon très significative.  
Il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne le Strain de la paroi septale. Le nombre de patients ayant une uniformité de contraction des différents segments du VD était significativement plus élevé dans le groupe des patients sans évènement cardiovasculaire.
•    Analyse multivariée des paramètres de la fonction systolique du ventricule droit
Parmi les paramètres de fonction systolique du VD : TAPSE, FRVD, indice de Tei VD, l’onde S, dp/dt du VD, Strain global du VD, strain de la paroi latérale du VD, strain de la paroi septale du VD ; seuls le TAPSE (HR 0.86 [0.74-0.99], p=0.04), l’onde S (HR 0.77 [0.62-0.95], p=0.01), l’indice de Tei (HR 1.06 [1.01-1.12], p=0.02) et le strain latéral du VD (HR 1.13 [1.04-1.23], p=0.004) ont été retrouvés comme facteurs pronostiques indépendants de la survenue d’événement cardio-vasculaire majeur.
•    Détermination des valeurs seuils à partir des courbes de ROC

Les valeurs seuils, par l’analyse des courbes de ROC du TAPSE, l’onde S, l’indice de Tei et le strain de la paroi latérale étaient respectivement  12,5mm ; 8,5cm/s ; 0,55 et -12.  Le tableau III montre les principaux résultats obtenus à partir des courbes ROC.  
DISCUSSION
Dans notre étude, le TAPSE, l’onde S, l’indice de Tei et le strain latéral du VD étaient des facteurs pronostiques indépendants de la survenue d’événement cardio-vasculaire majeur chez les patients ayant une CMD non ischémique.
Parfois appelé «le ventricule oublié », le VD a une valeur pronostique importante chez les patients atteints de CMD [8]. En raison de sa forme et son volume, l’évaluation de la fonction VD peut s'avérer difficile et non reproductible [9]. En conséquence, diverses techniques pour l'évaluation de la fonction VD ont été utilisées, y compris la ventriculographie invasive, l'échocardiographie conventionnelle, l’imagerie nucléaire et l'imagerie par résonance magnétique [10]. L'échocardiographie transthoracique est, d’une façon générale, la technique la  plus couramment employée pour l'évaluation de routine du VD.
Des études récentes ont démontré que l'échocardiographie avec ses nouvelles applications telles que le DTI et le strain peuvent être des techniques utiles pour évaluer la fonction VD, en particulier chez les patients atteints de CMD [7].
Chez les patients atteints de CMD non ischémique, la dysfonction ventriculaire droite peut prédire la survenue d’événement cardio-vasculaire [11]. Et dans notre étude, plusieurs paramètres échographiques de l’étude de la fonction VD ont été retrouvés comme  facteurs prédictifs de survenu d’événement cardio-vasculaire.
Dans notre étude, l'âge moyen des patients était de 60,5 ± 10,5 ans. La durée moyenne du suivi était de 6,2 mois ± 2,49. Au cours du suivi, 18 patients (45%) ont été hospitalisés pour une décompensation cardiaque.
En analyse multivariée, seuls le TAPSE (HR 0.86 [0.74-0.99], p=0.04), l’onde S (HR 0.77 [0.62-0.95], p=0.01), l’indice de Tei (HR 1.06 [1.01-1.12], p=0.02) et le strain latéral du VD (HR 1.13 [1.04-1.23], p=0.004) ont été retrouvés comme  facteurs pronostiques indépendants de la survenue d’événement cardio-vasculaire majeur.
Par l’analyse des courbes de ROC, les valeurs seuils ont été déterminées : 12,5mm pour le TAPSE, 8,5cm/s pour l’onde S, 0,55 pour l’indice de Tei et -12 pour le strain de la paroi latérale du VD.
Polack et al. [12] ont fourni la première preuve de l'importance pronostique de la FRVD chez 34 patients ayant une CMD avec FEVG <40%.  Ceci a été suivi par  l’étude de Baker et al. [13] faite chez 25 patients atteints de CMD, qui a montré une corrélation entre la capacité d'exercice et la fonction ventriculaire droite. Mais, ce paramètre (FRVD) n’a pas été retrouvé, dans notre étude, comme facteur pronostic indépendant de survie.
Le TAPSE est largement reconnu, comme marqueur de la dysfonction VD utile et faisable. Cependant, il n'est pas spécifique de la fonction ventriculaire droite, car il a été fortement influencé par la dysfonction systolique du VG [14] et l’asynchronisme biventriculaire [15]. Le TAPSE a été prouvé par Ghio et al comme ayant une valeur prédictive chez les patients atteints de CMD [4]. Cette valeur pronostique  a aussi été prouvée dans notre étude. En effet, Le TAPSE a été retrouvé, dans notre étude, comme étant un facteur pronostique dans la CMD non ischémique (p=0,000).
Dans notre étude, le TAPSE a été retrouvé aussi comme facteur prédictif indépendant de survie avec une valeur seuil de 12,5mm similaire à celle retrouvée dans la littérature.
En raison de son temps d'acquisition rapide, son reproductibilité, et sa facilité ; le DTI donne des paramètres supplémentaires qui pourraient être utiles pour l'évaluation de la fonction VD [16]. L’onde S a été retrouvée comme paramètre pour quantifier la fonction systolique du VD [17] mais aussi pour évaluer le pronostic chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère. Toutefois, la valeur de S est également influencée par la post-charge. Concernant l’étude de l’onde S en DTI, notre étude a montré que la diminution de ce paramètre a été bien corrélée à la survenue d’événement cardio-vasculaire (p= 0,01). Ce paramètre a été aussi retrouvé comme facteur pronostique indépendant dans l’analyse multivariée pour un cut off de 8,5 cm/s. Les auteurs ont retrouvé des valeurs seuils très proches de celle retrouvée dans notre étude. En effet, Damy et al. [18] ont étudié 136 patients ayant une insuffisance cardiaque stable avec une FEVG< 35% et ils ont démontré que l’onde S du VD est un facteur prédictif de mortalité dans l’insuffisance cardiaque avec une valeur seuil de 9,5 cm/s. L’indice de Tei a été retrouvé comme facteur pronostique indépendant dans notre étude pour une valeur seuil de 0,55. Ce qui n’a pas été le cas dans d’autres études notamment une étude menée au CHU de Nice sur les facteurs pronostiques échographiques des CMD incluant 65 patients [19].
La mesure de la déformation longitudinale systolique maximale par Strain 2D des segments basal, médian et apical des parois latérale et septale du VD a été Utilisée  pour mesurer la performance du VD. Ont été aussi utilisés, le strain global et l’uniformité de contraction.
En effet, le strain 2D semble être la méthode la plus fiable et la plus précise pour évaluer la performance du VD, car il est moins dépendant de la pression artérielle pulmonaire et des conditions de surcharge [20].
Donal et al ont récemment rapporté que le strain longitudinal systolique du VD était un indice  pronostique plus puissant que l'épreuve d'effort cardio-pulmonaire et le peptide natriurétique cérébral chez les patients atteints de CMD avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère  qui sont stables sous traitement médical et en l’absence d'hypertension artérielle pulmonaire [21].
Dans notre étude, seul le strain latéral du VD a été retrouvé comme facteur prédictif indépendant de survenue d’évènement cardiovasculaire majeur. Ceci peut être expliqué par le fait que le strain de la paroi latéral du VD permet  une évaluation de l’atteinte propre du VD indépendamment de l’altération de sa fonction secondaire à la dysfonction de la paroi septale partagée avec le VG.
L’analyse des courbes de ROC a permis d’identifier la valeur seuil de -12 pour la paroi latérale ; comme valeurs prédictives d’évènement cardiovasculaire majeur dans la CMD. Ces valeurs sont inférieures (en valeur absolue) à celles retrouvées dans l’étude de Donal et al. (-18) [21].
Il est également possible que de nouveaux indices de l’étude de la fonction VD, telles que l'accélération isovolumique et isovolumétrique, peuvent permettre une meilleure prédiction  de survenue d’événement  cardio-vasculaire [20,22]. Ces paramètres ne sont pas évalués dans notre étude.

•    Les limites de l’étude
La principale limite  est le faible effectif de la population étudiée. Mais aussi l’absence d’un suivi clinique et échographique à long terme. Les limites techniques sont aussi à noter. En effet l’étude du strain dépend du taux et du cadre de résolution de l'image. L'augmentation de la fréquence d'image réduit la densité de lignes de balayage ce qui réduit  par conséquent la résolution de l'image. Dans la présente étude, le strain radial du VD n'a pas été calculé parce que les parois du VD étaient trop minces  pour être correctement analysées.


CONCLUSION
Cette étude a montré que le TAPSE, l’onde S, l’indice de Tei et le strain latéral du VD sont des facteurs pronostiques indépendants de la survenue d’événement cardio-vasculaire majeur dans la CMD non ischémique.  

Références
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